ГлавнаяСбор Сушка   Поиск
     
     
Лекарственные растения на букву А Лекарственные растения на букву Б Лекарственные растения на букву В
Лекарственные растения на букву Г Лекарственные растения на букву Д Лекарственные растения на букву Е
Лекарственные растения на букву Ж Лекарственные растения на букву З Лекарственные растения на букву И
Лекарственные растения на букву К Лекарственные растения на букву Л Лекарственные растения на букву М
Лекарственные растения на букву Н Лекарственные растения на букву О Лекарственные растения на букву П
Лекарственные растения на букву Р Лекарственные растения на букву С Лекарственные растения на букву Т
Лекарственные растения на букву У Лекарственные растения на букву Ф Лекарственные растения на букву Х
Лекарственные растения на букву Ц Лекарственные растения на букву Ч Лекарственные растения на букву Ш
Лекарственные растения на букву Щ Лекарственные растения на букву Э Лекарственные растения на букву Ю,Я
 

Диагностическая артроскопия коленного сустава


Артроскопия — Википедия

Артроскопия (артроскопи́ческая хирурги́я, англ. arthroscopy, arthroscopic surgery) — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава. Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез. Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих ортопедических заболеваний, включая «суставную мышь», разрыв поверхности хряща, разрыв передней крестообразной связки и удаление поврежденного хряща.

Преимущество артроскопии перед традиционной открытой хирургией в том, что сустав не открывается полностью. Вместо этого, например, в артроскопии коленного сустава, делаются только два маленьких отверстия — одно для ввода артроскопа, другое для хирургических инструментов, при помощи которых может быть произведено полное или частичное удаление мениска. Это сокращает процесс послеоперационного восстановления и увеличивает шанс успеха проведения операции, так как степень повреждения соединительных тканей намного ниже, чем в случае с открытой операцией. Это особенно удобно для профессиональных спортсменов, которые часто сталкиваются с повреждениями коленных суставов и при этом должны быстро восстанавливаться. Также после артроскопии рубцы остаются менее заметными, благодаря незначительной величине надрезов.

При артроскопии хирурги вводят в суставную полость ирригационную жидкость, которая используется для размежевания суставов и организации пространства для проведения операции. Иногда эта жидкость может просочиться в окружающие мягкие ткани и вызвать кровоизлияние и отек.

Хирургические инструменты, используемые в артроскопии, имеют меньший размер, чем традиционные. Врачи, наблюдая область сустава на видеомониторе, могут диагностировать и оперировать разрывы тканей сустава: связок, менисков и хрящей.

Технически возможно сделать артроскопическую диагностику почти любого сустава в организме человека. Чаще всего проводят артроскопию следующих суставов:

В 1919 году профессору Кэндзи Такаги ( Kenji Takagi) из Токио было доверено выполнение первого артроскопического обследования коленного сустава пациента. В своих первых пробах проведения артроскопии он использовал 7,3-миллиметровый цистоскоп. Недавно было обнаружено, что датский врач Северин Нордентофт ( Severin Nordentoft) уже сообщал о возможностях проведения артроскопии коленного сустава ещё в 1912 году на 41-м конгрессе Немецкого Сообщества Хирургов в Берлине.[1] Он окрестил эту процедуру arthroscopia genu (лат.). Нордентофт использовал стерильный физиологический раствор — раствор борной кислоты — в качестве оптического носителя и вводил устройство внутрь сустава через внешнюю границу коленной чашечки. Однако неизвестно, проводил ли он анатомические исследования умерших или работал с живыми пациентами.

Новаторские исследования в области артроскопии начались ещё в 1920-х годах работой Ойген Бирхер Eugen Bircher.[2] Господин Бирхер тогда опубликовал несколько работ на тему проведения артроскопии коленного сустава в диагностических целях.[2] После диагностики разорванных тканей с помощью артроскопии, Бирхер осуществлял открытые операции по удалению или лечению поврежденных тканей. Первоначально он использовал электрический лапароскоп Якобеуса в целях проведения диагностических процедур, который, однако, давал весьма скудный обзор сустава. Позже, в соображениях улучшения видимости, он разработал технологию, позволяющую увеличить контрастность в 2 раза.[3] Бирхер прекратил исследования в области эндоскопии в 1930 году, и его работами в значительной степени пренебрегали в течение нескольких десятилетий.

Хотя господин Бирхер и считается изобретателем артроскопии коленного сустава[4], японский хирург Масаки Ватанабэ ( Masaki Watanabe), доктор медицинских наук, получил главное разрешение на проведение артроскопии в области интервенционной хирургии.[5][6]Господин Ватанабэ был вдохновлён работой и преподаванием доктора Ричарда О’Коннор ( Richard O’Connor). Позднее, доктор Хешмат Шахриари ( Heshmat Shahriaree) начал проводить эксперименты по удалению фрагментов мениска.[7]

Эти люди и разработали совместно первый операционный артроскоп; они работали вместе с целью получения первых качественных цветных фотографий внутрисуставной области.[8]Артроскопы были существенно усовершенствованы благодаря технологическим достижениям, в частности, в области гибкой волоконной оптики 1970-1980-х годов.

Латеральный мениск расположен между бедренной костью (выше) и большеберцовой костью (ниже). На большеберцовом хряще виден разрыв (в кадре кончик хирургического инструмента).

Артроскопия коленного сустава часто заменяет классическую артротомию, которая постепенно отходит в прошлое. На сегодняшний день артроскопия коленного сустава обычно проводится в целях лечения травм менисков, восстановления передней и задней крестообразных связок и разрушений хряща. Артроскопия также выполняется просто с диагностической целью, однако, в последнее время она главным образом заменяется магнитно-резонансной томографией.

После проведения артроскопии может развиться отек области коленного сустава. В первые несколько суток после операции рекомендован покой для коленного сустава. Важно, чтобы отек полностью спал, чтобы не вызвать болевого синдрома и воспаления ещё больше.

При обычной артроскопии колена небольшая оптоволоконная камера (артроскоп) вставляется в сустав через небольшой разрез, около 4 мм (1/8 дюйма) в длину. В сустав вводится специальная жидкость для улучшения обзора его элементов. В целях осмотра других областей сустава могут быть проделаны ещё несколько разрезов. Затем в эти разрезы могут быть введены хирургические инструменты для проведения манипуляций.

Артроскопическая хирургия коленного сустава производится во многих целях, однако польза хирургических вмешательств с целью лечения остеоартроза остаётся сомнительной. В 2002 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано плацебо-контролируемое двойное слепое исследование артроскопии остеоартроза коленного сустава.[9] В исследовании принимали участие 180 ветеранов войны с данным заболеванием. Одним рандомизированно проводили артроскопическую санацию раны с промыванием, а другим промывание без обработки (поверхностные разрезы кожи были произведены только для эффекта проведения хирургических манипуляций). В течение 2-х лет после операций пациенты сообщали о наличии и степени болевых ощущений, а также о двигательной способности суставов. О том, какой из пациентов получил хирургическую обработку раны, а какой нет, не знали ни пациенты, ни независимые исследователи (именно поэтому этот метод исследования и называется «двойным слепым»). Как ни удивительно, исследование показало, что ни у одного из пациентов активной группы не наблюдалось уменьшения болевых ощущений или улучшения двигательной способности в большей степени, чем у пациентов из плацебо группы.[9] Так как нет явных подтверждений полезности таких операций в борьбе с остеоартрозом коленного сустава, многие с неохотой соглашаются на их проведение: мало того, что они обладают сомнительной и неочевидной пользой, ещё и могут нанести вред с случае некачественного проведения.[10]Исследование, проведённое в 2008 году, показало, что приём лекарств и физиотерапия не оказывают должного воздействия на хронические боли.[11] Поскольку артроскопия в основном проводится с целью лечения болезненных разрывов и иных повреждений менисков, недавнее исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, которое показывает, что около 60 % таких разрывов оказываются абсолютно безболезненными и проходят без симптомов, может в целом поставить под сомнение полезность проведения артроскопии для борьбы с такой травмой.[12]

Артроскопия часто используется для лечения различных заболеваний плеча, таких как субакромиальный импинджмент, остеоартроз ключично-акромиального сустава, разрыв вращательной манжеты, капсулит («замороженное плечо»), хронический тендинит и частичный разрыв сухожилия длинной головки бицепса, повреждение SLAP и нестабильность плечевого сустава. Артроскопическое лечение применяется при хронической нестабильности плечевого сустава (привычный вывих). Менее травматичная технология для пациента по сравнению с открытым способом лечения, значительно улучшает результат операции, сокращает время пребывания в стационаре и реабилитации, возвращения к активности.

В фокусе артроскопа видны две кости лучезапястного сустава.

Артроскопия лучезапястного сустава применяется для обследования и лечения заболеваний, связанных с повседневной нагрузкой на запястья, переломов, а также разрывов и иных повреждений связок. Она также используется для оценки разрушений, причинённых артритом.

Множество хирургических вмешательств, связанных с позвоночником, включает в себя удаление костей, мышц или связок для того, чтобы получить доступ к требующим лечения участкам. В некоторых случаях торакальные операции требуют доступа хирурга к проблемному участку через грудную клетку, что значительно удлиняет время восстановления.

Артроскопические (или эндоскопические) манипуляции позволяют хирургу получить доступ и излечить различные повреждения позвоночника с минимальным вредом для прилегающих тканей. Период восстановления значительно сокращается, благодаря относительно малому размеру необходимого надреза. Поэтому многие пациенты получают амбулаторное лечение.[13] Масштаб восстановления и его период зависят от тяжести заболевания и общего состояния пациента.

Показания для артроскопических процедур:

  1. Kieser C. W., Jackson R. W. Severin Nordentoft: The first arthroscopist (неопр.) // Arthroscopy. — 2001. — May (т. 17, № 5). — С. 532—535. — doi:10.1053/jars.2001.24058. — PMID 11337723.
  2. 1 2 CH Bennett & C Chebli, 'Knee Arthroscopy Архивная копия от 30 сентября 2007 на Wayback Machine'
  3. Kieser C. W., Jackson R. W. Eugen Bircher (1882–1956) the first knee surgeon to use diagnostic arthroscopy (англ.) // Arthroscopy : journal. — 2003. — Vol. 19, no. 7. — P. 771—776. — doi:10.1016/S0749-8063(03)00693-5. — PMID 12966386.
  4. Boni T. [Knee problems from a medical history viewpoint] (нем.) // Ther Umsch. — 1996. — Т. 53, № 10. — С. 716—723. — PMID 8966679.
  5. Watanabe M. History arthroscopic surgery // O'Connor's Textbook of Arthroscopic surgery (англ.) / Shahriaree H.. — 1st. — Philadelphia: J.B. Lippincott (англ.)русск., 1983.
  6. Jackson R. W. Memories of the early days of arthroscopy: 1965–1975. The formative years (англ.) // Arthroscopy : journal. — 1987. — Vol. 3, no. 1. — P. 1—3. — doi:10.1016/S0749-8063(87)80002-6. — PMID 3551979.
  7. Metcalf R. W. A decade of arthroscopic surgery: AANA. Presidential address (англ.) // Arthroscopy : journal. — 1985. — Vol. 1, no. 4. — P. 221—225. — doi:10.1016/S0749-8063(85)80087-6. — PMID 3913437.
  8. Allen F. R., Shahriaree H. Richard L. O'Connor, M.D., 1933–1980 (англ.) // J Bone Joint Surg Am (англ.)русск. : journal. — 1982. — Vol. 64, no. 2. — P. 315. Архивировано 22 ноября 2008 года.
  9. 1 2 Moseley J. B., O'Malley K., Petersen N. J., et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2002. — July (vol. 347, no. 2). — P. 81—8. — doi:10.1056/NEJMoa013259. — PMID 12110735.
  10. ↑ Research diversity in DeBakey awards — From the Laboratories Online Newsletter at Baylor College of Medicine (January 2003) (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 14 января 2008. Архивировано 14 февраля 2005 года.
  11. Kirkley A., Birmingham T. B., Litchfield R. B., et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2008. — September (vol. 359, no. 11). — P. 1097—1107. — doi:10.1056/NEJMoa0708333. — PMID 18784099.
  12. Englund M., Guermazi A., Gale D., et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2008. — September (vol. 359, no. 11). — P. 1108—1115. — doi:10.1056/NEJMoa0800777. — PMID 18784100.
  13. ↑ «Minimally Invasive Endoscopic Spinal Surgery». June 20, 2005. Cleveland Clinic contribution to SpineUniverse.com

Артроскопическое лечение повреждения мениска коленного сустава (наглядное видео):

ru.wikipedia.org

Артроскопия коленного сустава – операция, ход проведения, реабилитация

Применение артроскопических операций на коленном суставе широко распространено с целью диагностирования суставных патологий различного характера, а также проведения артропластики при запущенных формах остеоартрозов, которые деформируют колено, выправления смещенного мениска или наколенника и иных форм хирургического вмешательства. Процедура относится к малоинвазивным типам вмешательства: чтобы ее сделать, нет необходимости в создании открытых массивных швов.

Часто ее назначают пациентам с симптомами поздних стадий заболеваний опорно-двигательного аппарата дегенеративного типа и тем больным, которые продолжительное время игнорировали обращение к врачу или пытались исправить положение народными средствами. Артроскопическая процедура делается не только на суставах конечностей, но и на позвоночном столбе (спинальная), позволяя проводить исследование функций позвонков и корешков спинномозговых нервов.

В связи с этим пациентов интересует получение информации, освещающей особенности данного типа операции: сколько она стоит, сколько длится, под каким наркозом обычно делается, какой антибиотик и как применяют после проведения артроскопии, что делать, если после артроскопии болит колено.  Рассмотрим артроскопию коленного сустава: операцию, осложнения, последствия.

Так проходит операция на суставном сочленении при гемартрозе

Цели артроскопии

В диагностических целях артроскопия назначается в тех случаях, когда нужно дифференцировать некоторую патологию от других заболеваний со схожей симптоматикой и когда это затруднительно сделать на основании жалоб больного и таких методов, как рентгенография и магнитно-резонансная томография. Обычно она проводится для следующих целей:

  • Взятие образца тканей (например, при подозрении на опухоль), который будет отправлен на гистологическое исследование или на биопсию.
  • Изучение состояния тканей (связочного аппарата, мышц) или мениска.
  • При проблемах с диагностированием при болезненности в суставах неясного происхождения, затруднениях при разгибании колена.

Показаниями к проведению процедуры с лечебными целями являются:

  • Необходимость резекции мениска.
  • Разрывы связок и сухожилий (в таком случае при артроскопии будет проводиться их пластика).
  • Вывих надколенника.
  • Удаление не подлежащих восстановлению участков тканей при травматических повреждениях.
  • Ревматоидные артриты.
  • Санация внутрисуставной полости, а также чистка ее от осколков хрящевой и костной ткани и чужеродных образований (в случае их наличия) при переломах. Санация проводится при воспалениях суставов. Во время процедуры удаляются гнойные образования и серозная жидкость, вводятся антимикробные препараты.
Вмешательство в сустав и используемые хирургические инструменты

Возможности артроскопии

Проведение данной процедуры подразумевает малоинвазивное вмешательство через небольшие надрезы, при этом содержимое суставной полости вместе с инструментами и действиями хирурга отображается на специальном экране, что дает возможность тщательно изучить полость сустава. Процедура позволяет четко выявить локализацию и характер патологии, степень ее выраженности, и, основываясь на этих данных, построить терапевтическую схему.  Также она предоставляет возможность взять образцы тканей для проведения лабораторного анализа и исследовать степень патологического процесса с помощью прощупывания зондом. Артроскопом можно выполнять широкий спектр хирургических операций.

Оперативное вмешательство сверху и слева в разрезе

Как устроен артроскоп

Аппарат состоит из серии линз, организованных внутри его корпуса, и объектива. Выпускаются устройства с разными углами наблюдения, каждое из которых удобно в определенной категории случаев. Аппараты с углом 70 градусов обеспечивают качественную визуализацию боковых сторон и удобны для операций и осмотров, требующих хорошей видимости сзади, например при изучении задней части надколенника. Устройства с углом 30 градусов акцентируют внимание на том, что находится перед экраном камеры.

Помимо самого артроскопа в операции применяются следующие инструменты и техника:

  • Троакар – инструмент, которым прокалывают ткани.
  • Кран с ручкой, присоединенный к канюле, – посредством него вводятся растворы для санации.
  • Трубки (для введения раствора и для оттока ненужных жидкостей).
  • Режущий инструмент для удаления затронутых дегенеративным процессом участков хряща.
  • Щипцы для резекции мениска.
  • Зонд для проведения манипуляций в полости сустава.
  • Экран, на который подается картина хода операции.
  • Насос, закачивающий растворы в полость сустава.
При проведении лечебного и диагностического вмешательства применяют экран, позволяющий отследить внедрение инструментария и ход действий

Диагностическая артроскопия

Такая процедура позволяет дифференцировать заболевания с похожими симптомами или с широким набором возможных симптомов, а также заметить ту или иную патологию на раннем этапе ее развития.

При проведении процедуры в районе щели сустава делают несколько маленьких надрезов кожи и подкожной клетчатки (длина каждого — около полусантиметра), в которые вводится артроскоп с работающим генератором освещения. Околосуставные ткани, освещаемые артроскопом, отображаются на экране.

Врач демонстрирует на муляже, как проводится диагностика с использованием артроскопа

Как происходит осмотр

Подготовка к операции начинается за несколько дней (5-6) до предполагаемого дня проведения: больной перестает принимать препараты, разжижающие кровь или препятствующие ее свертыванию.  Если у пациента имеется аллергия на определенные виды анестетиков, он должен предупредить об этом лечащего врача. За сутки до проведения процедуры пациент подготавливается особенно внимательно: последний прием пищи должен быть не позднее 18 часов, а прием жидкости – до 23 часов днем, предшествующим процедуре.

Пациенты часто интересуются, сколько времени занимает процедура артроскопии. В большинстве случаев продолжительность составляет около часа. В случае артропластических операций и иных видов вмешательства, направленных на соединение поврежденных тканей, она будет несколько больше.

Обезболивание может проводиться эпидуральным способом, местно или посредством общего наркоза. Вещество подбирается с учетом индивидуальной реакции пациента на те или иные виды анестетиков. Распространенным вариантом является препарат «Мидокалм». Перед проведением процедуры над коленом накладывают жгут с целью снижения кровотока. Дальнейшая последовательность действий выглядит так:

  • Обрабатывают колено антисептиком, делают надрезы. Вставляют в них инструменты: артроскоп, зонд для прощупывания структуры тканей и трубку, через которую вводятся растворы для промывания и антисептической обработки суставной полости.
  • Вводят зонд в переднюю медиальную часть надколенника и оценивают текстуру хряща, выявляя деструктивные изменения, отмирание тканей, аномальные разрастания.
  • Изучают состояние карманов (в том числе места, куда крепятся связки), обследуют на предмет аномальных образований, геморрагических явлений.
  • Согнув колено под углом 150 градусов, обследуют центральную часть мениска и локализующуюся в этом районе щель.
  • Для осмотра задней части, в частности крепящихся там связок, с применением зонда нужно согнуть сустав под углом 100 градусов.
  • По окончании осмотра удаляют инструменты, выкачивают жидкость, вводят антисептический раствор. Сустав перевязывают. Через четверо суток повязку можно снять – тогда разрезы заделывают лейкопластырем, а на сустав накладывают давящую повязку.
На правом колене была проведена эндоскопия, теперь пациент отправляется на восстановительный период

Лечебная артроскопия: санация суставной полости

Такую процедуру проводят в тех случаях, когда диагностическое обследование свидетельствует о присутствии нежелательных образований, от которых стоит почистить сустав (хрящевых осколков, кристаллов солей мочевой кислоты, хлопьев фибрина и др.) и которые провоцируют боли и уменьшение объема движений. Часто ее используют при ревматоидном артрите. Санационное воздействие заключается во введении посредством насоса специального раствора, который затем вместе с нежелательными элементами выводится через отточную трубку. Далее полость обрабатывают антибиотическим средством. После проведения этого вида воздействия больные часто отмечают ликвидацию отечности и болевого синдрома. Кроме того, оно значительно снижает потребность в пероральных медикаментах, создающих большую нагрузку на печень.

Здесь происходит работа с пациентом с артрозом обоих коленей

Артроскопия связок

Суть данной процедуры состоит в восстановлении структуры и функционирования повредившихся элементов связочного аппарата с помощью имплантатов, которыми могут служить сухожилия подколенной мускулатуры или гипоаллергенные искусственные образования. Для крепления используется биологически резорбируемый (саморастворяющийся) материал. Задачей хирурга становится создание конструкции, наиболее соответствующей свойствам здоровых связок. Процедура часто применяется при повреждениях связок, обусловленных спортивными травмами и растяжениями. Наиболее подвержена таким явлениям передняя крестообразная связка.

Артроскопическая резекция мениска

Данный вид операции ставит целью удаление поврежденных участков мениска, возникающих после механических травм. Такое повреждение сопряжено с очень ярким болевым синдромом. Травмы мениска могут носить разный характер. Они бывают оскольчатыми (при раздроблении сустава), поперечными, продольными, лоскутными. Также может иметь место неполный раскол.

Во время процедуры делают два-три маленьких надреза, в которые внедряется артроскоп. Проводится промывание антисептческой жидкостью. Помимо резекции возможно также соединение фрагментов поврежденного мениска (в том случае, если повреждения невелики) или его полное удаление.  При отсутствии осложнений пациента после резекции выписывают через день-два.  После удаления мениска на конечность накладывают шину.

Реабилитация

Часто больные хотят узнать, как скоро они могут вернуться к привычному образу жизни. Обычно время восстановления составляет два-три месяца. В определенной мере оно индивидуально вариабельно и зависит от тяжести дооперационного состояния и соблюдения рекомендаций докторов.

В первую неделю реабилитации пациенты получают антибиотики, гепарин и вещества, препятствующие свертыванию крови (для предотвращения тромбозов). Нога выпрямляется и держится в этом положении, на колено рекомендовано прикладывать лед. Сгибаться и разгибаться конечность начинает на второй день после процедуры, при этом амплитуду движений наращивают аккуратно и постепенно. Начинают понемногу вводить физические упражнения – сначала из положения лежа. В зависимости от самочувствия пациента ему могут назначить анальгетики. После выписки из стационара пациент продолжает выполнять упражнения ЛФК по врачебным инструкциям. Спустя месяц после процедуры ему назначают курс физиотерапии.

Противопоказания к проведению артроскопии

Нельзя проводить этот вид вмешательства при:

  • Обострении ревматоидного артрита.
  • Инфаркте миокарда и инсульте. Пациент, у которого в анамнезе был такой диагноз, должен принести справку от кардиолога, подтверждающую, что состояние здоровья на текущий момент допускает малоинвазивное хирургическое вмешательство.
  • Тяжелых психиатрических заболеваниях.
  • Острых септических инфекциях.
  • Декомпенсированной форме сахарного диабета.
  • Тромбофлебите.

Осложнения после артроскопии

Осложнения у больных, перенесших артроскопию, присутствуют редко. Основное влияние на их развитие оказывает невнимательное отношение самих больных к реабилитационным рекомендациям. Например, они слишком рано начинают пытаться ходить по лестнице или недостаточно контролируют плавность движений. Основными негативными последствиями являются:

  • растяжение связок из-за резких или неаккуратных движений;
  • развитие инфекционного воспалительного процесса (во избежание оного пациент несколько дней после процедуры получает антибиотики) из-за нарушения правил антисептики;
  • кровоизлияние в полость суставного сочленения;
  • тромбоэмболические явления;
  • септические явления тканей вокруг шрамов;
  • реакции на наркоз (тошнота, мигрень), исчезающие по прошествии двух-трех дней;
  • Опухание и отек области сустава.

В целом, артроскопические процедуры являются эффективным средством диагностики, позволяющим определить патологии с размытой клинической картиной. С использованием данного инструментария также проводится широкий спектр малоинвазивных операций, быстро возвращающих функциональность сустава, что видно, в том числе, на примере профессиональных спортсменов.

lechisustavv.ru

Лечебно диагностическая артроскопия коленного сустава – что это такое

Перед тем, как остановиться на артроскопии коленного сустава, вспомним, что такое эндоскопия сустава и для чего она нужна? Артроскопия - это хирургическое вмешательство, при котором врач вводит зонд (артроскоп) в полость сустава. Артроскопия  может служить как для диагностики, так и для лечения.

Лечебно -диагностическая артроскопия коленного сустава

Артроскопия коленного сустава в 20 веке обычно использовалась для диагностики состояния костей и окружающих сустав тканей. Поэтому на вопрос «артроскопия коленного сустава – что это такое?» пациент обычно получал ответ – это стандартная диагностическая процедура осмотра сустава, которая позволяет поставить правильный диагноз. Действительно артроскопия помогает при постановке таких диагнозов, как:

  • внутрисуставные коленные (и не только) переломы;
  • воспаление синовиальной оболочки;
  • вывих надколенника;
  • ревматоидный артрит;
  • деформирующий артроз;
  • разрывы сухожилий и связок.

Благодаря диагностической артроскопии проводят биопсию синовиальной оболочки для установления причин инфекции или артрита. Но потребность в чисто диагностической артроскопии в последние годы значительно снизилась. Это объясняется широким распространением и дальнейшим развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ). Потому что магнитно-резонансная томография может сама посредством магнитных полей представлять структуры суставов в послойных изображениях. Информативность МРТ дополнительно увеличивается еще и с помощью контрастного вещества, которое врач вводит либо в вену, либо непосредственно в сустав (магнитно-резонансная артрография).

Зато лечебная артроскопия может часто заменить более крупную операцию - например, при замене разорванной крестовидной связки в коленном суставе.

Какие преимущества имеет артроскопия по сравнению с открытой операцией на суставе?

Артроскопия дает возможность провести вмешательство на суставе без его вскрытия. По сравнению с открытой операцией на суставе при артроскопии в большинстве случаев возникают более слабые болевые ощущения. Кроме того, заживление протекает, как правило, намного быстрее, сустав раньше становится вновь подвижным и способным выдерживать нагрузку.

Преимущества артроскопии

  1. Процедура щадящая с минимальной травматизацией, а значит, и болевыми ощущениями.
  2. Сохраняются целостными здоровые ткани.
  3. Нет необходимости в гипсовой иммобилизации.
  4. Возможность оперироваться амбулаторно.
  5. Процесс реабилитации проходит быстрее.

Вопрос о том, подойдет ли артроскопия или необходима открытая операция, зависит от многих факторов, и решение принимается врачом в индивидуальном порядке. Когда пациенты задают вопрос – что такое артроскопия, они должны понимать, что прибегая к ней, они осуществляют все равно хирургическое вмешательство.

Какие суставы подходят для артроскопии?

Чаще всего врачи выполняют артроскопию на коленных суставах. Однако эндоскопическое исследование возможно также и на других крупных суставах – таких, как плечевой, локтевой, лучезапястный и голеностопный сустав.

Что такое артроскопия и какие повреждения суставов врач может лечить с ее помощью?

Артроскопия позволяет снизить болевые ощущения, улучшить подвижность сустава, а в некоторых случаях и восстановить его. Спектр операций с помощью артроскопа постоянно расширяется.

Показания к артроскопии коленного сустава:

  1. Типичными операциями на колене являются - удаление поврежденной части мениска и замена крестовидной связки в коленном суставе.
  2. Посредством артроскопии можно также вновь прикрепить оторванные части хряща.
  3. В отдельных случаях посредством артроскопии специалисты могут оказать помощь даже при тяжелых повреждениях коленного сустава с переломом кости.
  4. 4Введение лекарственных средств для уменьшения боли и воспаления.

Показания к артроскопии других суставов:

  1. На плече врач может использовать артроскопию для лечения, так называемого импинджмент-синдрома, при котором в результате изнашивания сустава все сильнее ущемляется сухожилие мышцы.
  2. Также и при травме манжеты сухожилия плеча операция в настоящее время может проводиться артроскопическим способом.
  3. В голеностопном суставе областями применения артроскопии являются удаление воспаленной синовиальной оболочки и поврежденных частей хряща.
  4. На лучезапястном суставе врачи проводят артроскопию, например, для того, чтобы удалить доброкачественное новообразование сухожильного влагалища - так называемый ганглион, либо чтобы отшлифовать хрящ.

Вывод.

Сегодня артроскопия – это чаще всего лечебная процедура, при которой лечатся болезни суставов, обычно коленного сустава. Она заменяет операционные методики и назначается по показаниям врача.

www.wp-german-med.ru

что это такое, техника операции, отзывы

Артроскопия проводится для обследования внутренней части коленного сустава, а при необходимости и проведения лечения. Эта минимально инвазивная хирургическая манипуляция используется для выявления гонартроза, всех форм артрита, синовита, бурсита и их последующей терапии. Артроскопия малотравматична, а по ее окончании не требуется длительная реабилитация.

Артроскопия коленного сустава

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Классическая артротомия, заключающаяся во вскрытии полости коленного сустава, сдает свои позиции. Теперь большинство хирургов-ортопедов предпочитает проводить операции методом артроскопии, одно из достоинств которой — минимальные риски для пациента.

Определение

Артроскопией называется эндоскопическое исследование коленного сустава с помощью специального артроскопического оборудования. Диагностическая манипуляция позволяет провести тщательный осмотр всех внутрисуставных структур, оценить их состояние. Это одно из самых информативных исследований, результаты которого нередко позволяют выставить окончательный диагноз.

Для чего делается

Артроскопическая манипуляция может выполняться с диагностической, лечебной или лечебно-диагностической целью. Нередко в процессе обследования внутренней поверхности колена врачом принимается решение о незамедлительном проведении терапии — удалении посторонних включений, применении антисептических растворов или антибиотиков, извлечении патологического экссудата.

Показания к проведению

Артроскопия показана для выявления и (или) лечения многих ортопедических патологий. Это «суставная мышь», деформирующий остеоартроз, внутрисуставной перелом, ревматоидный артрит, травмы мышц и сухожилий. С помощью эндоскопической процедуры удается диагностировать разрыв передней крестообразной связки, повреждение менисков и сразу провести их восстановление.

Плюсы и минусы метода

Малоинвазивное хирургическое вмешательство малотравматично, так как для введения миниатюрных инструментов не требуется рассечения кожи и мягких тканей. По ее окончании пациент может быть выписан домой уже через 3 дня. После артроскопии возможно возникновение определенных осложнений, но их вероятность значительно ниже, чем после проведения полостной операции.

В каких случаях противопоказана операция

Артроскопия обычно не используется при контрактурах, костном или фиброзном анкилозе, низкой свертываемости крови. Она противопоказана при тяжелом общем состоянии пациента, остром инфекционном процессе, наличии в области колена ран, гнойников, ссадин. Решение о проведении хирургической манипуляции у больных с сахарным диабетом, артериальной гипертензией принимает лечащий врач.

Как выполняется диагностическая процедура

Врач делает небольшой прокол кожи и мягких тканей, через который вводит оптоволоконную камеру. Он перемещает ее, осматривая поверхность внутрисуставных структур. С миниатюрной видеокамеры изображение передается на экран монитора. Для улучшения обзора в полость коленного сустава подается специальная жидкость. Изображение записывается на электронный носитель для последующего изучения.

Санационное вмешательство

Санация выполняется с целью удаления патологически измененных тканей в области коленного сустава. При проведении вмешательства производится обработка раневых поверхностей антисептиками, растворами препаратов с противовоспалительным, анальгетическим, стимулирующим регенерацию тканей действием.

Виды лечения

Артроскопия может проводиться для удаления частиц хрящей, свободно перемещающихся в полости коленного сустава. Лечебное мероприятие показано пациентам с разрывами менисков, повреждениями связочно-сухожильного аппарата с целью их восстановления сшиванием. Задачами артроскопии также становится иссечение костных наростов (остеофитов) с последующей пластикой, очищение внутрисуставных поверхностей от омертвевших тканей, отложений фибрина, выведение наружу патологического экссудата, а также свежей крови и кровяных сгустков.

Подготовка

Перед проведением малоинвазивного санационного вмешательства назначается ряд исследований для оценки общего состояния здоровья пациента. Это клинические анализы крови и мочи, электрокардиограмма. Если артроскопия будет выполняться в утренние часы, то последним приемом пищи должен стать ужин предыдущего дня. Врачи рекомендуют сделать очистительную клизму, а при необходимости выписывают легкое седативное средство.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Операционный процесс

Врач делает несколько проколов кожи и мягких тканей троакаром. Через один из них вводится артроскоп, оснащенный видеокамерой. Она передает на экран монитора изображение операционного поля, расположенных поблизости структур. Аппарат также снабжен устройством, дозированно подающим физиологический раствор. Это позволяет увеличить расстояние между внутрисуставными структурами для обеспечения наилучших условий обзора.

Физиологический раствор поступает в полость колена, а затем выводится из него уже вместе со свободно лежащими мелкими фрагментами, кровяными сгустками. При необходимости во время проведения артроскопии врач использует миниатюрные инструменты для манипуляций. Обычно применяется специальный зонд, а с помощью шейвера (своеобразная фреза) удаляются части поврежденного гиалинового хряща. Разрушенные мениски, части связок иссекаются кусачками. По окончании манипуляций накладываются 1-2 шва, а поверх проколов — асептическая повязка.

Осложнения после операции

Так как при проведении артроскопии нарушается целостность небольших участков кожи и мягких тканей, то риск их инфицирования довольно низкий. В 1,5-2% случаев спустя некоторое время выявляются возникшие осложнения со стороны внутрисуставных структур.

Частые проблемы: отеки и боли

Это естественные ответные реакции организма на любое хирургическое вмешательство, даже малоинвазивное. При проколе повреждаются мелкие артериальные сосуды — капилляры. Кровь из них изливается в мягкие ткани, что нередко становится причиной сильной отечности с последующим формированием гематом. Болезненность после артроскопии также вполне физиологична, и ее выраженность постепенно снижается.

Шрамы.

Последствия, встречающиеся реже

К более редко диагностируемым осложнениям артроскопии относятся спайки, рубцы, кровоизлияния в полость коленного сустава (гемартроз), футлярный синдром, тромбоэмболические процессы, повреждение нерва.

Профилактика негативных результатов

Избежать осложнений позволяет соблюдение правил асептики, постоянный контроль постоперационных швов. Чтобы избежать серьезного повреждения нерва или внутрисуставных структур, следует обращаться для проведения артроскопии в клиники с хорошей репутацией, оснащенные современным медицинским оборудованием.

Постоперационная реабилитация

Недостаточно иссечь костные наросты или удалить куски хряща из полости сустава. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий для восстановления всех функций колена, заживления поврежденных в ходе операции тканей.

Периоды восстановления

Полное восстановление амплитуды движений наблюдается примерно через 2-2,5 месяца. В период реабилитации пациент должен соблюдать щадящий режим — избегать нагрузок на прооперированное колено, держать ногу в возвышенном положении, носить сначала жесткие ортезы, а затем эластичные наколенники.

Гигиенический уход за швами

Для обработки швов используются растворы антисептиков, в том числе спиртосодержащих. Это зеленка, Хлоргексидина биглюконат, Фурацилин, при кровоточивости — перекись водорода. Швы желательно не мочить водой, а перед принятием душа нужно заклеивать колено влагонепроницаемым пластырем. Врач удаляет оставшиеся нити примерно через 10 дней.

ЛФК

К занятиям лечебной физкультурой можно приступать только полного восстановления разорванных связок, мышц, сухожилий, купирования воспаления. Врач ЛФК составляет комплекс упражнений для укрепления коленного сустава индивидуально для каждого пациента. Он присутствует на первых тренировках, контролирует выполнение движений, подсказывает, как избежать чрезмерных нагрузок на коленный сустав.

Физиотерапия

Для ускорения заживления суставных структур пациенту назначаются 5-10 сеансов магнитотерапии, УВЧ-терапии, лазеротерапии, гальванических токов, ультрафиолетового облучения. Также показано бальнеолечение грязями, минеральными водами, массаж, иглорефлексотерапия.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

sustavlive.ru

Санационная артроскопия коленного сустава: техника проведения

Назначается артроскопическая санация коленного сустава для диагностики и терапии различных недугов опорно-двигательного аппарата. В процессе вмешательства в полость сочленения вводят инструмент под названием артроскоп, который показывает внутреннюю суставную зону. Малоинвазивное вмешательство может быть на этом и завершено, но при необходимости хирург сразу приступает к лечению.

Суть методики

Благодаря артроскопической санации удается проникнуть в сочленение, изучить его и произвести терапию, если для этого есть показания. Этот метод считается малоинвазивным вмешательством и позволяет устранить не только болевые ощущения, но и избавиться от причины, спровоцировавшей недуг. Артроскоп, который вводят в сустав, имеет на конце видеокамеру, передающую изображение на монитор. С помощью этого удается обнаружить даже незначительные нарушения, которые не видны при рентгенографии.

Вернуться к оглавлению

Кому назначают операцию?

Хирургия проводится, когда у пациента диагностированы следующие состояния:

  • дегенеративно-деструктивные заболевания сочленений;
  • нарушение синовиальной оболочки;
  • истончение хрящей;
  • повреждение мениска;
  • разрыв связок;
  • вывихи и повреждения сустава;
  • артрит инфекционного типа;
  • воспалительные процессы, поражающие коленное сочленение.
Вернуться к оглавлению

Плюсы санационной артроскопии коленного сустава

После такой операции сустав не фиксируется гипсом.

Основным преимуществом, которым обладает диагностическая артроскопия коленного сустава, является отсутствие больших надрезов, поэтому риск развития кровотечений минимален. Кроме этого, процедуру можно проводить не в стационаре, а в лабораторных условиях. После операции не требуется наложение гипсовой повязки, чтобы достичь неподвижности коленного сустава. Немаловажным является и то, что реабилитация занимает короткое время и протекает легко.

Вернуться к оглавлению

Как подготовиться к хирургическому вмешательству?

За 2 недели до назначенной операции пациенту потребуется отказаться от употребления обезболивающих и противовоспалительных медпрепаратов, а также курения и алкогольных напитков. Непосредственно перед артроскопией нельзя пить и есть 12 часов. Помимо этого, перед вмешательством проводится выбор наркоза, который зависит от возраста человека, индивидуальных особенностей его организма и тяжести патологического состояния.

Вернуться к оглавлению

Техника проведения

В первую очередь пациенту делают анестезию, после чего прибегают непосредственно к артроскопии. Ход ее выполнения следующий:

После обработки операционного поля в выполненные проколы вводится инструментарий.
  1. Доктор накладывает жгут на бедро оперируемой конечности.
  2. Фиксирует ногу в одном положении.
  3. Делает дезинфекцию кожного покрова.
  4. Проводит 2 прокола кожи.
  5. Вводит артроскоп и специальные инструменты.
  6. Осматривает внутреннюю полость сустава колена.
  7. Проводит надрезы, иссечение или фиксацию сочленения, если это требуется.
  8. Прибегает к санации и извлекает инструменты и артроскоп.
  9. Зашивает раны при помощи косметических швов.

Продолжительность хирургического вмешательства напрямую связана со сложностью задачи, которую требуется выполнить хирургу. В среднем артроскопия занимает около 2-х часов.

Вернуться к оглавлению

Существуют ли осложнения?

Если санационная артроскопия проводится для диагностики, госпитализация больного при этом не требуется. Однако если во время вмешательства доктор проводил терапию сочленения, то пациенту потребуется непродолжительное время оставаться в больнице. Однако иногда, когда операция была не слишком сложной, восстановительный период может проходить и амбулаторно. После того как проведена лечебно-диагностическая артроскопия, у пациента появляются следующие нежелательные реакции:

После такой манипуляции у пациента может болеть колено.
  • слабый болевой синдром в области сустава колена;
  • скованность движений;
  • покраснение кожного покрова.

Доктора обращают внимание больных на то, что такие реакции физиологически обусловлены и не должны вызывать беспокойство. Эти побочные эффекты пройдут самостоятельно на протяжении недели после вмешательства. Однако у некоторых людей наблюдаются и другие последствия, которые не являются нормальными. К ним относят следующие симптомы:

  • повышение показателей температуры;
  • отечность коленного сочленения;
  • мощный болевой синдром;
  • озноб.

Если пациент заметил хотя бы один из этих нежелательных симптомов, важно незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. Обусловлено это тем, что после проведения артроскопической санации сустава колена может случиться инфицирование, которое чревато серьезными осложнениями для всего организма. Чем скорее проведут купирование нежелательных реакций, тем больше вероятность избежать негативных последствий.

Вернуться к оглавлению

Реабилитационный период

Для более быстрой реабилитации назначаются процедуры электрофореза.

Чтобы не повредить прооперированное колено, важно не создавать на него повышенную нагрузку на протяжении 2-х недель после того, как была проведена лечебная артроскопия. Первые недели реабилитационного периода пациенту потребуется ходить на перевязки, которые следует делать раз в 3 дня. Если у него наблюдаются боли в колене, доктор назначает употребление обезболивающих медпрепаратов. При присоединении инфекции требуется прием нестероидных противовоспалительных лекарств, которые также снимают болевой синдром и избавляют от воспаления. Помимо этого, во время восстановительного периода пациенту потребуется посещать физиотерапию, которая включает в себя следующие методы:

  • электрофорез;
  • лазеротерапию;
  • иглоукалывание;
  • фонофорез.

Прописывают и массажные процедуры, которые позволяют улучшить кровообращение, вернуть мышечной ткани оперированной конечности былой тонус. Важно, чтобы массаж проводил опытный специалист, который знает правильную схему движений, приносящую максимальную пользу коленному сочленению. Может быть назначен и лимфодренаж, представляющий собой разновидность массажных процедур, в процессе которого улучшается отток лимфы. Этот вид массажа ускоряет реабилитационный период и способствует улучшению функции поврежденного коленного сустава.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже 'запущенные' суставы можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Валентин Дикуль читать рекомендацию...

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах - очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать статью о современных методах лечения суставов... Читать статью >>

osteokeen.ru

Артроскопия коленного сустава - диагностика, хирургическое лечение и методика выполнения артроскопии

  • Осложнения, возникающие при проведении артроскопии

    Хотя артроскопия считается малотравматичной и относительно безопасной операцией, хирург должен знать об осложнениях, которые могут возникнуть. Частота их, к счастью, невысокая и составляет, по сводным данным авторов, порядка 0,6%-1,7%.

    27 Июня в 09:41 17796

  • Технические проблемы диагностической артроскопии

    При проведении артроскопии могут возникать различные проблемы, которые затрудняют или делают невозможным полноценное обследование сустава. Ухудшение или исчезновение изображения может происходить либо вследствие возникновения технических неисправностей артроскопического оборудования (видеосистема, осветитель, световод, эндоскоп), либо чаще вследствие нарушения техники проведения артроскопической процедуры.

    27 Июня в 09:15 3057

  • Завершение артроскопии и послеоперационное лечение

    После выполнения артроскопической процедуры необходимо сразу ослабить кровоостанавливающий жгут (если он применялся) и произвести тщательное заключительное промывание полости сустава с целью удаления из сустава крови, свободных мелких частиц хряща или мениска, которые могут быть причиной раздражения синовиальной оболочки и длительно¬го послеоперационного синовита.

    27 Июня в 09:07 27721

  • Последовательность артроскопической диагностики. Часть 5

    Более тщательный осмотр всего латерального мениска возможен после придания коленному суставу сгибания примерно 90° с продолжающейся варусной нагрузкой и заведением стопы больного на бедро другой конечности (пятая позиция). В такой позиции ноги пациента образуют фигуру, напоминающую цифру 4. Первое, что будет наблюдаться в артроскоп, это задний рог латерального мениска.

    27 Июня в 09:03 4357

  • Последовательность артроскопической диагностики. Часть 4

    При острых разрывах с повреждением синовиального покрова ПКС обычно видны разорванные белесоватые волокна, выступающие над реактивно гиперемированной синовиальной оболочкой связки наподобие грибовидных масс. Поврежденные волокна развеваются во всех направлениях под действием тока промывной жидкости и выглядят как “концы швабры”.

    27 Июня в 08:09 3939

  • Последовательность артроскопической диагностики. Часть 3

    Для лучшей визуализации заднего рога мениска можно разогнуть ногу в коленном суставе примерно до 5°-10° и развернуть голень кнаружи, сохраняя вальгусную нагрузку. Области менискобедренного и менискобольшеберцового соединений в переходе тела мениска в его задний рог при визуальном осмотре обычно не видны, а при отведении мениска крючком выглядят как узкие клиновидные щели шириной до 1,5-2 мм между периферической поверхностью мениска и суставными поверхностями мыщелков.

    25 Июня в 13:34 6085

  • Последовательность артроскопической диагностики. Часть 2

    Одной из причин образования свободных внутрисуставных тел является такое заболевание, как синовиальный хондроматоз, который характеризуется образованием хондромных тел в синовиальных ворсинах или в поверхностном слое синовии. Раннее выявление и артроскопическое удаление свободных и еще фиксированных тел позволяет предупредить вторичные дегенеративные процессы, вызываемые хронической травматизацией (при эпизодах блокад) суставных поверхностей, а обнаружение генерализованных форм - своевременно ст...

    25 Июня в 13:29 4414

  • Последовательность артроскопической диагностики. Часть 1

    Подобно клиническому обследованию артроскопический осмотр должен проводиться по определенной схеме. Только соблюдение правил систематического осмотра даст гарантию, что никакие патологические изменения ни в одном отделе сустава не будут пропущены.

    25 Июня в 12:24 9175

  • Ориентация и триангуляция при введении артроскопа в сустав

    Правильная ориентация внутри сустава является необходимым условием для успешной артроскопии и представляет для начинающего специалиста, использующего эндовидеохирургическую технологию, довольно сложную проблему, т.к. в окуляр артроскопа можно видеть только небольшой фрагмент внутреннего пространства сустава.

    25 Июня в 12:13 3625

  • Методика введения артроскопа в полость сустава

    Основным требованием к артроскопическим доступам (кроме их правильной локализации) является сохранение герметичности полости сустава после их выполнения. Поэтому скальпелем рассекают только кожу, причем на минимальном протяжении.

    25 Июня в 12:02 3180

  • Документация

    Регистрация артроскопических находок и этапов артроскопических операций является такой же необходимой частью процедуры, как и для любой другой хирургической операции. Данные артроскопии могут регистрироваться в письменной форме, на видеопленке и в виде фотографий или слайдов.

    25 Июня в 11:50 4463

  • Артроскопические доступы

    Выбор мест введения артроскопа и других инструментов в сустав является одним из важнейших условий для успешного выполнения артроскопической процедуры. Если доступ для артроскопа выполнен ошибочно, то осмотр всех отделов сустава будет невозможен.

    25 Июня в 11:38 7457

  • medbe.ru


    Смотрите также

         
         
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву А Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Б Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву В
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Г Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Д Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Е
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ж Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву З Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву И
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву К Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Л Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву М
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Н Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву О Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву П
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Р Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву С Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Т
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву У Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ф
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ц Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ч Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ш
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Э Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ю Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Я
     
    Карта сайта, XML.