ГлавнаяСбор Сушка   Поиск
     
     
Лекарственные растения на букву А Лекарственные растения на букву Б Лекарственные растения на букву В
Лекарственные растения на букву Г Лекарственные растения на букву Д Лекарственные растения на букву Е
Лекарственные растения на букву Ж Лекарственные растения на букву З Лекарственные растения на букву И
Лекарственные растения на букву К Лекарственные растения на букву Л Лекарственные растения на букву М
Лекарственные растения на букву Н Лекарственные растения на букву О Лекарственные растения на букву П
Лекарственные растения на букву Р Лекарственные растения на букву С Лекарственные растения на букву Т
Лекарственные растения на букву У Лекарственные растения на букву Ф Лекарственные растения на букву Х
Лекарственные растения на букву Ц Лекарственные растения на букву Ч Лекарственные растения на букву Ш
Лекарственные растения на букву Щ Лекарственные растения на букву Э Лекарственные растения на букву Ю,Я
 

Доброкачественное позиционное головокружение лечение


Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Доброкáчественное пароксизмáльное позициóнное головокружéние (ДППГ) обычно считают патологией внутреннего уха, проявляющейся эпизодическими головокружениями, которые возникают при изменении положения головы.

Основная теория возникновения ДППГ связывает заболевание со смещением отолитов (статолитов). Считают, что у больных ДППГ отолиты смещаются в один из полукружных каналов. Изменение положения головы вызывает движение отолитов, изменение нормальной гидромеханики жидкостей внутреннего уха и, как следствие, головокружение[2].

Одним из основоположников теории часто считают английского врача Чарльза Халлпайка[3]. Ранее, в начале XX века, на возможную роль отолитов в возникновении позиционного головокружения указывал русский врач С. И. Белинов[4].

Существуют и другие взгляды на этиологию ДППГ, например, как на нарушение тормозной функции вестибулярного мозжечка[5].

Болезнь обычно проявляется внезапными кратковременными, сильными приступами головокружений. Иногда появляются тошнота и рвота. Обычно ДППГ протекает доброкачественно. Обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанным улучшением состояния, иногда до нескольких лет. ДППГ может протекать тяжело, с частыми приступами, ощутимо снижая качество жизни больного. Нарушения равновесия, вызванные приступом, могут быть опасными, например, если приступ возникает при нахождении человека на высоте или во время управления автомобилем[6][7].

Непроизвольные движения глаз Манёвр Дикса-Халлпайка

Используются специальные тесты (например, Дикса-Халлпайка). При этом ощущения головокружения у пациента сопровождаются непроизвольным движением глаз (нистагмом), что позволяет с помощью очков Френзеля, видеонистагмографа или визуально проследить за их характерным движением при провокации приступа, для диагностики ДППГ[8][6].

Существует мнение, что в дифференциальной диагностике и количественной оценке контроля равновесия при головокружениях может быть полезно применение стабилометрического оборудования[9][10][11].

Техника проведения манёвра Эпли

Одним из основных методов лечения сегодня является использование так называемых позиционных манёвров, заключающихся в серии направленных изменений положения головы или позы пациента врачом, таким образом, чтобы, ориентируясь на реакции больного, добиться прекращения головокружения. Один из таких манёвров известен как манёвр Эпли. Полагают, что связанная с позиционными манёврами нормализация механики внутреннего уха обусловливает восстановления нормального контроля равновесия пациентом[7][6][12].

Хирургическое вмешательство, например, как преграждение полукружного канала, несёт такие же риски, как и любая нейрохирургическая процедура. Поэтому операция является крайним средством для устойчивых к консервативному лечению случаев заболевания[13].

Считается, что ДППГ занимает от 17 % до 35 % от всех случаев головокружений[7].

  1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. Schmidt CL. Pathophysiology of peripheral, paroxysmal benign position vertigo // Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). — 1985. — № 64(3). — С. 146-155.
  3. ↑ Hallpike CS et. al., 1952.
  4. Белинов С.И. К вопросу о распознавании заболеваний ушного лабиринта. Дисс. докт. мед.. — СПб: ВМА, 1908.
  5. Sakata E, Uchida Y, Nakano Y, Takahashi K. Pathophysiology of positional vertigo of the malignant paroxysmal type // Auris Nasus Larynx.. — 1984. — № 11(2). — С. 79-90.
  6. 1 2 3 Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Чистов С. Д., 2015.
  7. 1 2 3 Байбакова Е. В., 2012.
  8. Пащинин А.Н. и др. Дистанционная видеонистагмография: методика и области применения // Российская оториноларингология. — 2014. — № 4(71). — С. 85-87.
  9. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование. — М.: Маска, 2011. — 176 с. — ISBN 978-5-91146-505-6.
  10. Кубряк О. В., Гроховский С. С. Практическая стабилометрия. Статические двигательно-когнитивные тесты с биологической обратной связью по опорной реакции. — М.: Маска, 2012. — 88 с. — ISBN 978-5-91146-686-2.
  11. Ishizaki K et al. Static stabilometry in patients with migraine and tension-type headache during a headache-free period // Psychiatry Clin Neurosci.. — 2002. — № 56(1). — С. 85-90.
  12. Бестужева Н.В., Парфенов В.А., Антоненко Л.М. Диагностика и лечение доброкачественного позиционного головокружения в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2014. — № 4. — С. 26-30.
  13. Кунельская Н., Гаров Е.В., Шеремет А.С., Байбакова Е. В., Фёдорова О.В., Гарова Е.Е., Сударев П.А., Азаров П.В., Акмулдиева Н.Р. Варианты хирургического лечения и его результаты у больных периферическим головокружением различного генеза // Медицинский совет. — 2013. — № 7. — С. 48-51. (недоступная ссылка)

ru.wikipedia.org

причины, симптомы и методы лечения

Содержание статьи

Доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) называют головокружение, появляющееся в результате резкого изменения положения или поворота головы. Недуг встречается у всех рас населения, чаще присутствует у женской половины и в пожилом возрасте, но встречались случаи нарушений и в детском возрасте.

Полезная информация

В более 50% случаев, у обратившихся с соответствующими признаками пациентов, диагностируется доброкачественное позиционное головокружение (вертиго).

По медицинской статистике число больных увеличивается ежегодно, однако это связывают не с распространенностью дппг, а с более частым обращением людей в больницы. Считается, что ранее люди не спешили обращаться за помощью к медикам, по причине доброкачественности патологии.

Что такое ДППГ и как его отличить?

По МКБ-10 доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение имеет код Н81.1. Заболеванию характерны приступообразные головокружения, возникающие из-за смещения отолитов сопровождающиеся дополнительными симптомами. Заболевание лечится, однако по истечению нескольких лет проявления могут повториться. Оно получило название, исходя из общей характеристики патологии:

  • доброкачественное – не несет осложнений, лечиться самостоятельно;
  • пароксизмальное – проявляется приступами;
  • позиционное – возникает вследствие изменения позиции;
  • головокружение – основной симптом.

Головокружение у человека может возникнуть по многим причинам, поэтому один симптом не дает четкого представления о патологии, отличить ДППГ можно лишь по совокупности признаков.

Классификация

Форму позиционного головокружения различают в зависимости от местоположения крупиц соли бикарбоната кальция:

  1. Канаполитиаз. Локализация крупиц в полости канала.
  2. Купулолитиаз. Образованиям подвержена купула канала вестибулярного аппарата.

Заболевание также характеризуется по степени тяжести и месту локализации, так как затрагивает передний, задний или полукружный канал.

Причины появления и развития дппг

Истинные причины доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения установить не всегда удается, есть предположения, что люди имеют наследственную предрасположенность или приобретают дефект внутреннего уха. Факторов вызывающих нарушения работы вестибулярного аппарата может быть несколько. Они могут быть связаны с:

  • травмами головы;
  • попавшими во внутреннее ухо инфекциями;
  • болезнью Меньера;
  • операциями на внутреннем ухе;
  • действием противобактериальных лекарств;
  • пережатием артерий, находящихся в полукружных каналах.

Причина состояния не всегда устанавливается, возможны случаи, когда ППГ оказывается симптомом других патологий.

Основные проявления

Основной симптом патологии заключается в головокружении, о чем свидетельствует ее название. Оно появляется внезапно, когда человек меняет положение тела. В спокойном состоянии клиника отсутствует. В основном, приступ возникает после резкого вставания с кровати, в частности при пробуждении с утра, но может случиться при повороте головы прямо в постели.

Больной ощущает будто проваливается в пространстве, качается на волнах или предметы начинают вращаться. Длительность приступа редко превышает минуту, в этот период у человека появляется непроизвольное быстрое движение глаз (нистагм). Реже состояние сопровождает:

  • тошнота и рвота;
  • повышенное потоотделение;
  • бледность кожи;
  • тахикардия.

Головокружение при заболевании всегда одинаковое, другие неврологические проявления в виде шума в ушах, нарушения слуха или боли головы отсутствуют.

Диагностика

Для установления диагноза врач изучает анамнез и ориентируется на описанные симптомы. Чтобы дифференцировать доброкачественное пароксизмальное головокружение от других расстройств, пациенту назначают: аудиометрию, ЭКГ, УЗИ, рентген, допплерографию, исследование крови. Также с человеком проводят специальные тесты:

  1. Больного усаживают и просят повернуть голову влево на 45 градусов. Далее испытуемого резко кладут на право. Проделанное движение через одну или несколько секунд вызывает головокружение и ритмичное подергивание глазных яблок в правую сторону. Симптомы постепенно нарастают, достигая пика медленно исчезают, после этого человек быстро поднимается и менее интенсивная клиника повторяется (не всегда), только нистагм направлен влево.
  2. Еще одна методика диагностики заключается в укладывании пациента на сторону локализации патологии. Доктор подкладывает руки под голову больного и заняв удобную позицию резко перекладывает его на другой бок. После проведенных процедур, у человека еще некоторое время нарушено равновесие, а голова может кружиться еще несколько часов. Состояние возникает из-за возвращения отолитов в эллиптический мешочек.
  3. Следующий тест заключается во вращении головы больного руками, после чего укладывании его на кушетку.

Возможны случаи отсутствия приступа после одной позиционной пробы или появление клиники только после подъема больного с кушетки. Чтобы оценить выраженность нистагма, могут использовать электроокулографию, видеоокулографию. Для исключения онкологической и органической патологии назначают магниторезонансную томографию мозга. Если тесты оказываются отрицательными, человеку проводят дополнительные обследования для выявления других заболеваний.

Лечение

Лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение можно оперативными и консервативными методами. Чаще всего патология лечится дома посредством специальных упражнений, с периодическим посещением врача, который будет контролировать процесс. Операция может потребоваться в тяжелых случаях при неэффективности консервативной тактики, что случается крайне редко. Ранее медицинские препараты считались основным способом лечения, но из-за высокой токсичности теперь прием медикаментов целесообразен только в период приступов для снятия симптомов. Врач может назначить использование сосудорасширяющих вазодилататоров:

  • Циннаризина;
  • Кавитона;
  • Магурола;
  • Дилатренда;
  • Танакана.

Для улучшения мозгового кровообращения возможно применение вестибулолитических лекарственных средств:

  • Меклизина;
  • Бетасерка;
  • Дифенгидрамина;
  • Прометазина.

Улучшить работу мозга и снизить утомляемость можно растительными ноотропами:

  • Билобилом;
  • Экстрактом Гинко билоба;
  • Настойкой женьшеня.

Подавить активность аллергенов можно приемом антигистаминных препаратов:

  • Димедрола;
  • Драмина;
  • Пипольфена.

При наличии рвоты эффективен прием:

  • Церукала;
  • Домперидона;
  • Метоклопрамида.

Самостоятельный прием медикаментов опасен, лечение препаратами может быть назначено при необходимости только врачом. Оперативное вмешательство может быть в виде пломбирования пораженного полукружного канала, избирательного пересечения вестибулярных волокон, лазеродеструкции лабиринта. Возможно лечение посредством использования народных средств, его также рекомендовано согласовывать с доктором. При доброкачественном головокружении могут помочь следующие рецепты:

  1. При головокружении эффективно употреблять настой петрушки, для приготовления которого используют 1 маленькую ложку зелени и 300 мл кипятка. Полученный чай употребляют небольшими порциями на протяжении дня.
  2. В лечении вестибулярного аппарата можно использовать цветы клевера. Лекарство изготавливают из 2 маленьких ложек цветков и 250 мл кипятка. Настой процеживают и употребляют за полчаса до еды.
  3. Натирание висков лимонным соком помогает восстановить координацию движений. Сок фрукта, разведенный в воде, также помогает бороться с приступами тошноты. Лимон можно нюхать, его запах избавляет от головокружений.
  4. В пожилом возрасте рекомендуется пить чай с добавлением лимона и меда, особенно при гипертонии. Мед способствует улучшению мозгового кровообращения и снижает нервное напряжение. Продукт пчеловодства полезно употреблять по 1 большой ложке перед сном.

Упражнения

Специальные упражнения при ДППГ рекомендовано выполнять только после точно установленного диагноза, а некоторые только в присутствии доктора. Избавить от приступов головокружения помогут следующие манипуляции:

  1. Метод Брандта-Дароффа. Чтобы выполнить упражнение, человек садиться посередине кровати спустив ноги. Далее укладывается на бок и поворачивает голову вверх под углом 45 градусов. Полежав 30 секунд нужно снова сесть и быстро лечь на другой бок с развернутой под тем же углом головой. Спустя 30 секунд сесть снова. Упражнение выполняют 3 раза в день, делая по 5 наклонов в обе стороны.
  2. Прием Эпли. Больной усаживается вдоль кушетки и поворачивает голову под углом в 45 градусов в сторону. Далее человека укладывают на спину с запрокинутой в сторону головокружений под тем же градусом головой. Затем пациента переворачивают на бок, голова должна быть развернута к низу в другую сторону. После человек садится и снова поворачивает голову в сторону проявления симптома и возвращается в исходное положение. Движение повторяют 2 – 4 раза.
  3. Упражнение Семонта. Для выполнения человек усаживаются в середине кровати с опущенными конечностями и развернутой под углом 45 градусов головой в здоровую сторону. В таком положении укладываются на противоположный бок. Пролежать необходимо до полного прекращения головокружения. Далее врач помогает развернуться на другой бок, голова не поворачивается. Садится человек снова после нормализации состояния.
  4. Прием Лемперта. Больной усаживается вдоль кушетки с поворотом головы в больную сторону на 45 градусов. Далее пациента укладывают на спину, поворачивая голову в другую сторону. Потом пациенту помогают повернуться животом и головой к низу, возвращают на здоровый бок с повернутой головой в больную сторону и усаживают.

Последствия

Доброкачественное головокружение имеет благоприятный прогноз и в основном успешно лечиться без хирургического вмешательства. Случаи прогрессирования патологии с дополнительными симптомами рвоты крайне редки.

Полезная информация

Само по себе состояние не опасно для здоровья, однако приступы, вызывающие дезориентацию в пространстве вносят ограничения в некоторые профессии и хобби. Системные головокружения опасны при нахождении больного на высоте, глубине, при вождении автомобиля и выполнении других действий, требующих высокой концентрации внимания.

В период головокружения человек может просто упасть на ровном месте и получить серьезную травму, вплоть до летального исхода, в связи с чем обращение за медицинской помощью крайне важно при ДППГ. Кроме прочего обращение к врачу необходимость, так как голова может кружиться при других опасных патологиях. Иногда приступы могут довести человека до депрессии, психоза и других видов расстройств психики, в таких случаях потребуется дополнительное психологическое лечение.

Профилактика

Специфических мер профилактики доброкачественного позиционного головокружения не существует, но есть некоторые рекомендации, следуя которым человек может избежать расстройства:

  1. Стараться избегать ситуаций, в которых есть риск получить травму, а также пользоваться средствами защиты и соблюдать технику безопасности при занятии опасными видами спорта.
  2. Своевременно лечить инфекционные заболевания: отиты, гаймориты, менингиты и т.п.
  3. По возможности заменять другими антибиотики из группы аминогликозидов, после согласования с врачом.
  4. Своевременно лечить нарушение кровообращения в сосудах головы.
  5. Уделять сну не менее 8 часов в сутки и избегать стрессовых ситуаций.

Так как дппг могут вызвать воспаления, соответственно важно вести здоровый образ жизни, принимать витамины и укреплять иммунитет. Если заболевание уже имеется, то хорошим лечением и профилактикой приступов являются специально разработанные упражнения, описанные выше.

nervy-expert.ru

причины, симптомы и лечение в статье невролога Магомедов К. Р.

Дата публикации 30 июля 2019 г.Обновлено 04 октября 2019 г.

Определение болезни. Причины заболевания

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, сокращённо ДППГ — это неврологическое заболевание, которое при определённых положениях головы приводит к коротким эпизодам головокружения[1].

"Разгадка" данной болезни кроется в самом названии:

  • доброкачественное — не опасное для жизни;
  • пароксизмальное — возникает периодически;
  • позиционное — зависит от перемены положения;
  • головокружение — основной симптом, с которым люди обращаются к врачу.

ДППГ подвержены как молодые, так и люди старшего поколения. Оно является самой частой причиной вращательного (вестибулярного) головокружения. По данным различных авторов, ДППГ составляет от 17 % до 35 % всех периферических вестибулярных расстройств[3][4][5][6][20][23].

Так как головокружение может возникать при различных заболеваниях, пациенты с симптомами ДППГ обращаются к совершенно разным специалистам. От того, насколько верно мыслит доктор, будет зависеть правильный объём исследований и лечения. Порой случаются курьёзы: пациент с ДППГ в течение полугода лечится от временного нарушения мозгового кровообращения, симптомы которого должны проходить за один день, однако приступы исправно возникают каждый день. Или второй распространённый вариант: человек проходит лечение мистического остеохондроза, но при этом шея абсолютно не болит и никак не даёт о себе знать.

Самая распространённая причина ДППГ — травмы головы. К другим факторам развития болезни относят гиподинамию (малоподвижный образ жизни), алкоголизм, серьёзные операции в области головы, заболевания центральной нервной системы.

В целом причин возникнвоения ДППГ множество. По частоте выделяют следующие:

  • неустановленные причины (идиопатическая ДППГ) — 39 %;
  • заболевания уха — 29 %;
  • травма — 21 %;
  • заболевания центральной нервной системы — 11 %;
  • недостаточность кровотока в артериях вертебробазилярной системы — 9 %;
  • хронический средний отит — 9 %;
  • вестибулярный нейронит — 7 %;
  • болезнь Меньера (нарушение работы внутреннего уха) — 7 %;
  • отосклероз (поражение подвижных слуховых косточек) — 4 %;
  • внезапная нейросенсорная тугоухость — 2 %;
  • акустическая невринома — 2 %;
  • шейное головокружение — 2 %.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Классический эпизод ДППГ запускается внезапно при изменении положения тела и наклоне головы в сторону поражённого уха. После провоцирующих движений у больного наступает предприступный период, который длится менее пяти секунд. Затем начинается сам приступ — сильное вращательное головокружение. В этот момент пациенту кажется, будто его кидают в сторону поражённого уха. В таком состоянии человек находится от 30 секунд до минуты, после самочувствие нормализуется до следующего провоцирующего движения головой.

Первый приступ вращательного головокружения у многих возникает утром после пробуждения, когда они пытаются встать с кровати и сесть. Это связано с изменением положения головы и её поворотами. Однако если пациент, например, встанет со стула не двигая головой, то приступ не запустится.

У всех ДППГ проявляется по-разному: от минимального движения у некоторых больных может возникнуть чувство тошноты и рвота, при этом у других проявления будут более лёгкими. В обоих случаях нарушение слуха, шум в ушах, головная боль или другие симптомы не наблюдаются. А если больной избегает провоцирующих движений, то симптомы вовсе отсутствуют.

Во время приступов возникают специфические колебательные движения глаз — нистагм. По оценке этих движений определяется сторона поражения внутреннего уха. В период между приступами, когда положение головы зафиксировано, присутствует ощущение мутности и тумана в голове.

Обычно при общении с врачом пациент первым делом говорит о том, что голова кружится постоянно, но при более детальном расспросе выясняется, что есть чёткое деление на два варианта: период активного вращения и период затуманенного состояния без вращения[5][6][9][21][23].

Патогенез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Чтобы лучше понять патогенез ДППГ, необходимо понимать особенности строения вестибулярного аппарата.

В норме вестибулярный аппарат состоит из трёх полукругов, которые выставлены в трёх разных плоскостях под прямым углом друг к другу.

С обеих сторон на конце этих полукругов есть широкая ампула, в которой находится воспринимающий аппарат. Внутри него — жидкость. Каждая ампула на конце имеет субстанцию по типу купулы (желатинообразного вещества), которая покрывает волоски рецепторов. Когда человек поворачивает голову, запускается трёхступенчатая реакция: движение жидкости приводит к движению купулы, а движение купулы — к движению волосиков рецепторов, которые передают в мозг нервный сигнал о повороте головы.

Внутри вестибулярного аппарата находятся дополнительные кристаллы — отолиты. Их частицы — отоконии — являются главными виновниками развития ДППГ. При изменении положения тела и под силой притяжения они тоже начинают двигаться и создают патологические сигналы, раздражая рецепторы. Из-за этого у человека возникает ощущение, как будто движение продолжается, — эпизод острого приступа вращательного головокружения. Это чувство не уходит ровно до тех пор, пока частицы не выпадут в осадок. Для того чтобы они покинули полукружные каналы, необходимы специальные приёмы.

Другим, чуть менее распространённым механизмом возникновения ДППГ является прикрепление отолитов или их частей к купуле полукружного канала. Из-за этого происходит постоянное раздражение рецепторов при изменении положения тела — купулолитиаз.

Почему отоконии покидают отолитовую мембрану и отправляются в свободное плавание? По мнению большинства исследователей, в 50-70 % случаев причину развития такого состояния установить не удаётся[15].

Классификация и стадии развития доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По патофизиологическому механизму ДППГ можно разделить на два типа:

  • Каналитиазный — когда отоконии находятся внутри полукружного канала. При перемещении вызывают головокружение.
  • Купулолитиазный — когда кристаллы отолитов крепятся на купулы, создавая дополнительное давление на рецепторы. При поворотах вызывают приступ.

В зависимости от локализации поражения и нахождению отоконий в вестибулярном аппарате различают следующие варианты болезни[17]:

  • Каналолитиаз заднего канала — самый частый вариант поражения. В основном затрагивает правую часть лабиринта вестибулярного аппарата. Сопровождается повторными приступами головокружения в течение минуты, которые возникают в лежачем положении или при повороте тела на спине.
  • Каналолитиаз горизонтального канала — возникает при попадании отоконий в горизонтальные каналы. Проверяется поворотами головы по типу "барбекю", то есть по кругу. Возникает при резких поворотах головы или при движении тела из стороны в сторону.
  • Купулолитиаз горизонтального полукружного канала — вызван попаданием кристаллов отоконий на купулу канала. Отмечается псевдоспонтанный нистагм, который не связан с изменением положения головы.
  • Вероятное ДППГ, спонтанно разрешённое — когда головокружение разрешилось до прихода к врачу, но по рассказу пациента возможно диагностировать ДППГ. Во время диагностики нистагм и позиционное головокружение не возникает.

Редкие варианты ДППГ (их можно спутать с центральным позиционным головокружением):

  • Каналолитиаз переднего канала — встречается гораздо реже других вариантов головокружения. Можно диагностировать только после исключения заболеваний центральной нервной системы.
  • Купулолитиаз заднего полукружного канала — определяется достаточно редко. Головокружение может возникнуть, когда человек наклоняет голову вперёд, чтобы завязать шнурки или помыть волосы. Сам приступ длится меньше минуты, но если человек не изменил провокационное положение головы, то время приступа увеличивается. Этот же симптом наблюдается и при купулолитиазе горизантального канала.
  • Литиаз в нескольких каналах — очень сложный вариант заболевания, затрагивает до 20 % пациентов с ДППГ. Может являться осложнением лечебных манёвров. Иногда требует стационарного лечения.
  • Возможное ДППГ — скорее является сопутствующим состоянием. Отмечается тогда, когда другие причины позиционного головокружения были исключены, а описанные приступы не подходят под критерии ДППГ.

От варианта ДППГ зависит способ его лечения.

Осложнения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Само по себе ДППГ протекает благоприятно, но если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом, то он может быть опасен. Например, такое головокружение может стать причиной падения и травмы.

Основные осложнения и дискомфортнные ощущения при ДППГ связанны с вестибулярным аппаратом. Часто наблюдаются такие вегетативные нарушения, как потливость и тахикардия. Пациенты испытывают длительную незначительную неустойчивость как после приступа, так и после успешного лечения.

Многоканальное ДППГ является одним из самых тяжёлых осложнений. Оно может развиться после как после травмы головы, так и после приёмов репозиции — удаления отолитов и их частиц из каналов. Кристаллы попадают не только в поражённый канал, но и в соседние. Это приводит к сильному раздражению вестибулярного аппарата.

Не стоит забывать, что ДППГ само по себе является осложнением других заболеваний, чаще всего черепно-мозговой травмы. Оно может маскироваться под клиническими проявлениями других болезней и травм — вестибулярного нейронита, инфаркта или водянки лабиринта. Чтобы отличить ДППГ от этих нарушений необходимо грамотно подойти к диагностике.

Диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Диагностика ДППГ — клиническая. Она основывается на жалобах и осмотре пациента.

Классическая диагностическая картина ДППГ:

  • Повторные приступы позиционного головокружения, которые возникают в положении лёжа, при повороте головы лёжа на спине или других её движениях.
  • Длительность приступа — менее одной минуты.
  • Позиционный нистагм появляется не сразу, а через одну или несколько секунд после проб Дикса — Холлпайка или диагностического манёвра Семонта.
  • Исключена другая причина данного состояния.

При обследовании пациента с ДППГ ничего примечательного на находят. Даже результаты неврологического и отологического исследования обычно в норме, за исключением пробы Дикса — Холлпайка. При её проведении появляется вращательное головокружение и определённый нистагм. Вне обострения проба будет отрицательной, однако это не исключает наличие ДППГ.

Пробу проводят следующим образом: пациента из сидячего положения переводят в лежачее, при этом голову поворачивают на 45 градусов, после чего ждут 30 секунд и затем присаживают пациента обратно.

Лабораторные тесты при постановке ДППГ не требуются. Они нужны только для того, чтобы исключить сопутствующие состояния, которые могли вызвать головокружение как осложнение.

КТ или МРТ необходимо проводить, если есть признаки центрального поражения, например, ствола головного мозга. Во всех остальных случаях классического проявления ДППГ эти исследования ничего не покажут. Центральное головокружение можно заподозрить при непроходящем головокружении, нистагме и изменении его направления, активной рвоте, не приносящей облегчение, очаговых неврологических симптомах при осмотре и выраженной неустойчивости в положении стоя.

Также не стоит забывать, что при позиционном варианте головокружение не возникает, когда человек встаёт с кресла, не меняя при этом положения головы. Этот вариант больше характерен для ортостатического головокружения.

Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Лечение с помощью лекарств

Вестибулярные супресанты обычно не помогают справиться с ДППГ. В некоторых случаях они могут лишь снизить проявления болезни, то есть замаскировать проблему, но не решить её. Иногда вестибулосупресанты могут осложнить состояние и привести к сонливости.

Репозиционное лечение

Добиться успеха в лечении ДППГ помогает такая неинвазивная методика, как вестибулярная реабилитация. Разработано два приёма реабилитации — приём Эпли и Семонта. Оба метода перемещают свободно плавающие частицы в вестибулярном аппарате. Кроме того, недавно было изобретено устройство, которое вращает человека на 360 градусов, что также позволяет репозиционировать (перемещать) частицы из полукружных каналов[4]. К сожалению, все эти способы провоцируют повторное головокружение, которое которое проходит в течение минуты.

Репозиционирование — это простой метод, призванный вылечить ДППГ за 1-3 сессии[5][6][7][8][9][10]. Эта терапия успешно завершается более чем у 97 % пациентов[2][11].

Процедура проводится следующим образом:

  1. Пациент садится и поворачивает голову на 45 градусов в сторону поражения. С этим положением головы он ложится на спину.
  2. Затем пациент запрокидывает голову назад на 15 градусов, но при этом она всё также повернута на 45 градусов. В этом положении пациент находится от 30 до 40 секунд.
  3. После этого он поворачивает голову в другую сторону, также под углом в 45 градусов и также запрокидывает её на 15 градусов. В таком положении находится в течение 40 секунд.
  4. Пациент поворачивается, ложится на плечо, его голова повёрнута на 45 градусов вниз. Поражённое ухо оказывается сверху.
  5. Затем пациент присаживается с отвёрнутой от поражённой стороны головой.
  6. В финале голова поворачивается в срединное положение.

Сразу после процедуры проводится тест Дикса — Холлпайка: если нистагм повторяется, то репозицию проводят повторно.

После репозиционирования пациент не должен лежать на плоской поверхности в течение 24-48 часов: рекомендуется спать с поднятой головой на нескольких подушках. Также необходима неделя покоя: избегать резких движений или гимнастических сальто. Спустя неделю проводится повторный осмотр.

Если головокружение после репозиции ухудшается, то предполагаются следующие состояния:

  • затор канала — это происходит, когда отолиты застревают в узкой части канала;
  • смещение отолитов в другой полукружный канал, развитие многоканального ДППГ;
  • купулолитиаз — когда отолиты застревают в купуле и вызывают парадоксальное головокружение.

Другие осложнения репозиции встречаются реже:

  • Неудача после многократного повторения приёмов. С этим сталкивается около 3-5 % пациентов.
  • Отсутствие эффекта после первой процедуры. В этом случае рекомендуется повторить репозицию, но часто после неудачной попытки человеку сложно поверить в эффективность этого метода.
  • Остаточное позиционное головокружение. Обычно оно указывает на то, что канал очищен не полностью. Поэтому процедуру требуется повторить.

Операция

Хирургическое лечение проводится только в том случае, если репозиционные приёмы не работают. Оно несёт риск возможных осложнений, таких как повреждения лицевого нерва и потерю слуха.

Варианты операций:

  • лабиринтэктомия — удаление полуокружных каналов вестибулярного аппарата;
  • окклюзия (закупорка) заднего полукружного канала;
  • резекция (удаление) вестибулярного нерва;
  • селективная нейрэктомия — выборочная денервация (удаление участка нерва) заднего полукружного канала, щадящая другие отделы внутреннего уха.

Из всех представленных методов окклюзия заднего полукружного канала является самой благоприятной. Она позволяет сохранить слух без ущерба для всей вестибулярной системы, воздействуя только на поражённый задний или горизонтальный полукружный канал. Другие каналы и структуры вестибулярного аппарата не затрагиваются. Это процедура проще селективной нейрэктомии. По этому поводу проводится исследования: уже есть данные о 95 % успешных случаев.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при ДППГ благоприятный. В большинстве случаев с болезнью удаётся справится на амбулаторном этапе. В тяжёлых случаях следует проводить симптоматическое лечение тошноты и рвоты. Длительного лечения могут потребовать сопутствующие состояния или варианты осложнённого течения болезни.

Спонтанные ремиссии наблюдаются в течение шести недель, хотя в некоторых случаях могут длиться дольше. Частота рецидивов составляет 5-15 %.

Существуют приёмы Эпли для самостоятельного лечения. Они повторяют те же движения во время сеанса репозиционирования, только без рук врача. Их следует использовать только во время приступа и только после обучения этим приёмам у доктора. Если приёмы Эпли не оказывают эффекта, то вместо них можно выполнять упражнения Брандта — Дароффа[18].

Есть три основные гипотезы, которые объясняют механизм устранения приступа ДППГ с помощью гимнастики Брандта — Дароффа:

  1. Движение жидкости внутри канала при повторных движениях приводит к вымыванию и растворению частиц.
  2. Включается механизм центральной компенсации, то есть торможения из центра, и человек уже не ощущает данные приступы.
  3. При выполнении упражнений частицы сами уходят в немую зону.

Этапы гимнастики Брандта — Дароффа:

  • Пациент принимает исходное положение — садится.
  • Поворачивает голову на 45 градусов в сторону здорового внутреннего уха и ложится на бок на сторону поражённого внутреннего уха. Возникает приступ ДППГ. В таком положении нужно находится до тех пор, пока головокружение не пройдёт.
  • Пациент возвращается в исходное положение и сидит так около 30 секунд.
  • Снова поворачивает голову на 45 градусов, но уже в сторону поражённого внутреннего уха, и повторяет описанный манёвр, только в другую сторону.
  • Возвращается в исходное положение.

Эти упражнения нужно выполнять три раза в день по пять циклов на каждый подход. Если при укладывании на бок головокружение уже не возникает, следует прекратить выполнение упражнений.

probolezny.ru

Позиционное головокружение. Причины, лечение, симптомы, упражнения, видео

Позиционное головокружение считается распространенной проблемой среди пациентов молодого и зрелого возраста. Причины патологии могут быть связаны с различными процессами в организме. Однако специалисты отмечают, что нарушение выявляется у 80% больных при обращении в лечебное учреждение.

Содержание записи:

Причины доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение представляет собой распространенное нарушение со стороны центральной нервной системы, сопровождающееся кратковременным расстройством координации и ощутимым дискомфортом в голове. Существует несколько причин расстройства в зависимости от сопутствующих симптомов.

С тошнотой по утрам

Причиной головокружения с тошнотой в утреннее время может стать нейроциркуляторная дистония, которая провоцирует расстройства сосудистого происхождения и скачки показателей артериального давления.

Стойкая гипотония также может стать причиной головокружения. Дополнительно предрасполагающим фактором может стать защемление нервных окончаний и сосудов в результате смещения шейных позвонков.

Со звоном и шумом

Позиционное головокружение (причины могут быть связаны с различными факторами), сопровождающееся звоном и шумом в ушах, может возникать вследствие нескольких факторов:

  • Травмы головы.
  • Отит разной степени тяжести.
  • Расстройства вестибулярного аппарата.
  • Микроинсульт, который не проявляется другими симптомами, но сопровождается головокружением, шумом и звоном.
  • Длительный прием сильнодействующих антибиотиков, которые оказывают токсическое воздействие на организм.

Отравление продуктами распада этилового спирта может стать причиной расстройства.

При повороте головы

Специалисты выделяют одну из основных причин позиционного головокружения, возникающего при повороте головы в разные стороны. В большинстве случаев симптом становится следствием остеохондроза шейного отдела позвоночного столба. При этом он появляется обычно после длительного пребывания в одном положении.

Черепно-мозговые травмы также могут стать предрасполагающим фактором, головокружение проявляется при резкой смене положения тела.

Классификация ДППГ

Специалисты при классификации патологии учитывают область поражения вестибулярного аппарата, а также механизм развития патологического процесса и другие особенности. Именно поэтому существует несколько групп заболевания.

ГруппаПодгруппы и особенности
По механизму развитияВрачи выделяют канололитиаз и купулолитиаз. В первом случае известковые кристаллы свободно перемещаются в жидкости полукружного канала вестибулярного аппарата, чем провоцируют головокружение. Во втором случае эти кристаллы постоянно контактируют со стенкой канала, что и приводит к появлению симптома, особенно при повороте головы.
В зависимости от стороны пораженияС учетом стороны поражения выделяют левостороннее и правостороннее ДППГ. Симптоматика при этом почти не отличается, кроме ее локализации.
Участок поражения вестибулярного аппаратаГоловокружение может быть связано с поражением заднего, наружного или переднего участка полукружного канала вестибулярного аппарата.

Разновидность патологии определяется во время диагностического обследования.

Отличительные признаки

Позиционное головокружение, причины которого могут быть различными, отличается от других видов патологий, сопровождающихся подобными симптомами.

Дифференцировать его можно по следующим признакам:

  • Приступы головокружения всегда начинаются неожиданно. Они не зависят от времени суток или других факторов, а заканчиваются также внезапно.
  • На протяжении суток повторные приступы не развиваются, как при других заболеваниях.
  • После исчезновения острых симптомов состояние больного почти сразу нормализуется. Подобное не наблюдается при других видах патологии.
  • При появлении первых симптомов приступа возможно присоединение других общих признаков, которые ухудшают состояние пациента.

Период реабилитации после приступа довольно короткий, что облегчает течение заболевания и не провоцирует осложнения со стороны других органов.

Клиника

У большинства пациентов во время приступа ДППГ появляется ощущение провала. Ему кажется, что предметы вокруг двигаются по кругу или же проваливаются в пустоту.

Помимо этого, присутствуют и другие симптомы, характерные для этого заболевания:

  • Приступ головокружения длится не более 2 минут, что позволяет перенести его без приема медикаментов.
  • Головная боль не характерна для такого нарушения.
  • Обычно пациент говорит о тошноте, шуме в ушах, усиленной работе потовых желез.
  • Иногда приступ сопровождается рвотой, которая не зависит от приема пищи и не облегчает состояние пациента.
  • Почти всегда во время приступа нарушается ритм сердца, а также повышается частота сердечных сокращений.
  • В большинстве случаев приступ развивается в утреннее или дневное время. При этом симптоматика развивается при поворотах головы, а не всего туловища.

Еще одной особенностью патологии считается кратковременный нистагм, то есть непроизвольное подергивание глазного яблока. Обычно после исчезновения всех проявлений симптом также исчезает. Стоит отметить, что болезнь хорошо поддается лечению, но рецидивы могут развиваться каждые 4-5 лет, даже при соблюдении всех рекомендаций.

Диагностика

Если приступы позиционного головокружения повторяются довольно часто, рекомендовано обратиться к невропатологу, который даст направление на обследование.

Физикальное обследование

Наиболее распространенным методом физикальной диагностики считается проба Дикса-Холлпайка. Суть ее заключается в резком изменении положения тела для выявления области поражения полукружного канала. Для этого пациент располагается на кушетке сидя, а врач наклоняет его голову под определенным углом.

Проба Дикса-Холлпайка для диагностики позиционного головокружения

После этого специалист резко укладывает больного на спину, держа его за голову. В горизонтальном положении голова должна находиться немного дальше края кушетки, чтобы ее часть оставалась не на поверхности. После этого обычно начинается головокружение. Симптом проявляется сразу или через некоторое время.

После принятия пациентом горизонтального положения врачи оценивает характер подергивания глазного яблока. Это помогает выявить участок поражения вестибулярного аппарата.

Инструментальные исследования

Позиционное головокружение можно более точно диагностировать при использовании инструментальных методов. Причины патологии также играют важную роль, поэтому выявляются специалистом при обследовании.

Для лучшего наблюдения за спонтанными подергиваниями глазного яблока используют специальные очки Блессинга. Они помогают установить участок вестибулярного аппарата, Который был поврежден.

Дополнительно пациента направляют на рентген шейного отдела позвоночника. Метод помогает обнаружить остеохондроз, который может стать причиной ДППГ. Помимо этого, показана магнитно-резонансная томография головного мозга и позвоночного столба.

После получения результатов диагностики пациенту назначают соответствующее лечение. Иногда требуется применение других методов, когда имеются сопутствующие нарушения.

Немедикаментозное лечение

При легкой степени заболевания и редких приступах используются немедикаментозные методики, облегчающие состояние пациента.

Маневр Брандта-Дароффа

Этот маневр разрешается выполнять в домашних условиях, поскольку он не провоцирует отрицательные реакции. Пациенту следует принять положение, сидя на стуле или тахте со свешенными вниз ногами.

Последовательность действий следующая:

  1. Принять положение, лежа на боку со слегка согнутыми в коленях ногами.
  2. Голову повернуть под углом 450.
  3. Оставаться в таком положении 30 сек.
  4. Вернуться в исходное положение.
  5. Повторить все предыдущие действия, но ложиться на другой бок.
  6. Принять исходное положение.

Между повторами следует делать перерыв в 10-15 сек. В каждую сторону следует сделать 5 повторов.

Маневр Семонта

Этот метод терапии не стоит использовать в домашних условиях, поскольку в процессе могут появиться отрицательные симптомы в виде сильной тошноты и рвоты.

Специалист во время выполнения своими руками фиксирует голову пациента под углом 450. Больной в это время находится в положении сидя. После фиксирования головы он заваливается на один бок и остается в такой позе 2-3 мин.

Следующий шаг – резкий подъем в исходное положение и заваливание на другой бок. После этого больной фиксируется в положении на 2 минуты. В каждую сторону необходимо завалиться по 4-5 раз, перерывов между подходами можно не делать.

Все время, пока больной изменяет положение тела, специалист не убирает своих рук с его головы. Многие врачи настроены против такого метода, но он приносит результат при условии правильного выполнения.

Маневр Эпли

Этот вид терапии также предполагает выполнение только под наблюдением и при помощи врача. Исходное положение пациента – сидя на кушетке со свешенными ногами.

Далее выполняются следующие действия:

  1. Врач фиксирует голову больного руками.
  2. После этого резко заваливает на спину, при этом голова немного свисает с кушетки.
  3. Пациент находится в положении 2 мин.
  4. После этого врач осторожно поворачивает голову больного в одну сторону, а пациент одновременно старается перевернуться на бок и фиксируется в таком положении на 1 мин.

После этого пациент с помощью врача возвращается в исходное положение, специалист все это время не отпускает голову человека. Через 2 мин перерыва можно повторить упражнение, но голову после принятия горизонтального положения поворачивать в другую сторону. Всего стоит выполнить до 5 подходов.

Маневр Лемперта

Эта методика также используется под наблюдением врача, но сам он не фиксирует голову больного. После принятия исходного положения, сидя со свешенными ногами, пациент самостоятельно поворачивается на один бок, потом на живот и на следующий бок.

В результате он вращается вокруг собственной оси. Следует выполнить 6 полных вращений, но медленно, задерживаясь в каждом положении на 1-2 мин. Между подходами можно делать перерыв 20 сек.

Применение лечебной гимнастики

Позиционное головокружение (причины могут быть связаны с остеохондрозом) успешно лечится с помощью гимнастики.

Рекомендуется выполнять следующие упражнения:

  • Наклоны головы вперед и назад.
  • Наклоны головы разные стороны.
  • Острожные вращения головы по часовой и против часовой стрелки.
  • Наклоны головы вперед и назад с задержкой в каждом положении на 10 сек.

Каждое упражнение необходимо повторить по 10 раз, паузы между ними должны быть не менее 10 сек. Лучше выполнять гимнастику перед сном, она не должна вызывать дискомфорт или сильную боль.

Медикаментозное лечение

В некоторых случаях требуется применение медикаментов для устранения симптоматики.

Противорвотные медикаменты, например, Церукал помогают устранить тошноту и приступы рвоты. Он содержит метоклопрамид в составе. Принимать лекарство следует по 1 таблетке 2 раза в сутки при появлении симптомов ДППГ. Лекарство не используют при беременности, непереносимости его компонентов, лактации.

Препараты для нормализации мозгового кровообращения и улучшения питания тканей, например, Церебролизин используют при частом повторении приступов. Пациент получает внутривенно от 5 до 10 мл лекарства на протяжении 10 дней. Средство содержит нейропептидные активные компоненты, которые обеспечивают лечебное воздействие. Препарат не применяется при аллергии на его компоненты.

Седативные лекарства (Афобазол) принимают для устранения нистагма и нервного расстройства. Препарат содержит одноименный активный компонент, помогает устранить симптомы со стороны нервной системы. Принимать таблетки следует перед сном по 1 штуке. Повторять не более 5 дней подряд. Препарат противопоказан при беременности, лактации, аллергии на его компоненты.

Схема медикаментозной терапии в каждом случае составляется индивидуально.

Народные средства

Для устранения симптомов используются настои и отвары трав, обладающие седативными свойствами.

Настой ромашки можно приготовить из 3 г сухой травы и 300 мл кипятка. После настаивания 20 мин средство готово к употреблению. Принимать его стоит по 150 мл 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.

Отвар мелиссы и липы также помогает устранить головокружение, сопутствующие симптомы. На 500 мл воды понадобится по 5 г каждой травы, варить следует 3 мин, настаивать 40 мин. Принимать по 100 мл 3 раза в сутки.

Настой мяты – наиболее популярное средство. Получить его можно из 3 г сухих листьев и 250 мл кипятка. После настаивания на протяжении 20 мин можно употреблять лекарство. Лучше делать это перед сном. Повторять 7-10 дней подряд.

Хирургическое вмешательство

В запущенных случаях проводится операция, которая предполагает пломбирование полукружного канала вестибулярного аппарата специальной костной стружкой. Манипуляция требует общей анестезии и является сложной. Период восстановления длится от 2 до 6 недель.

Подобная операция считается крайней мерой, проводится только при угрозе развития осложнений.

Позиционное головокружение – распространенная патология среди пациентов разного возраста. Причины нарушения могут быть связаны с разными заболеваниями. Обычно болезнь протекает в легкой форме и хорошо поддается лечению.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о ДППГ

Малышева расскажет как лечить позиционное головокружение:

healthperfect.ru

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: Что

Периферическое головокружение — это форма головокружения, затрагивающая ваше внутреннее ухо. Наиболее распространенной причиной периферического головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). ДППГ возникает, когда отложения кристаллов в вашем внутреннем ухе перемещаются и попадают в ушной канал. Кристаллы нарушают поток жидкостей, тем самым сбивая с толку ваши органы равновесия, что приводит к головокружению - ощущению движения или вращения, даже если вы неподвижны.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одной из наиболее распространенных форм периферического головокружения, то есть оно связано с проблемой внутреннего уха, а не мозга. ДППГ – это состояние, при котором отложения кристаллов карбоната кальция в лабиринте вашего внутреннего уха смещаются и попадают в ушной канал.

Джозеф Меркола: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

В то время как ваш наружный слуховой проход, барабанная перепонка и среднее ухо участвуют в передаче и интерпретации звука, ваше внутреннее ухо не принимает непосредственного участия в слухе. Вместо этого органы вашего внутреннего уха действуют как гироскоп, который информирует ваш мозг о положении тела в пространстве и координируется с мозгом, чтобы поддерживать равновесие при перемещении.

Подписывайтесь на наш аккаунт в INSTAGRAM!

Кристаллы нарушают поток жидкости, тем самым сбивая с толку ваши органы равновесия, что приводит к головокружению - ощущению движения или вращения, даже если вы неподвижны. Как сообщает Medical News Today:

«Перемещение головы может вызвать головокружение, потому что твердые кристаллы реагируют на гравитацию. Следующие положения головы и движения могут вызвать головокружение у людей с ДППГ:

  • Поворот головы
  • Лежание на боку
  • Переворачивания в постели
  • Наклоны головы вперед
  • Откидывание головы назад»

В тяжелых случаях может быть трудно поддерживать равновесие в достаточной степени для выполнения повседневных задач. Это может также сопровождаться тошнотой, рвотой, ненормальными движениями глаз, головной болью, потливостью, шумом в ушах, раздвоением зрения и/или отсутствием координации.

Другие причины головокружения

Помимо ДППГ, которое возникает, когда отложения кристаллов меняют положение, периферическое головокружение также может быть вызвано ненормальным образованием жидкости во внутреннем ухе, которое вызывает повышение давления. Это называется болезнь Меньера.

Воспаление (часто вызываемое вирусной инфекцией) в лабиринте вашего внутреннего уха (лабиринтит) также может вызывать головокружение. В таком случае, поскольку лабиринт содержит как органы равновесия, так и органы слуха, ваш слух также будет затронут.

Подобно лабиринтиту, вестибулярный неврит – это инфекция внутреннего уха, которая поражает нервы, соединяющие внутреннее ухо и мозг, нарушая тем самым нормальный поток сенсорной информации.

Другая, менее распространенная причина периферического головокружения — это акустический неврит, когда в черепном нерве вашего внутреннего уха растет доброкачественная опухоль и давит на соседние нервы, вызывая головокружение, потерю слуха, головные боли и онемение лица.

Тревога и стресс также могут вызывать головокружение, поскольку вестибулярная система (отвечающая за определение вашего положения в пространстве) также взаимодействует с участками мозга, задействованными при тревоге.

Головокружение также может быть вызвано повреждением центральной нервной системы (ЦНС, которая включает головной и спинной мозг), которое называется центральное головокружение. Ваша ЦНС отвечает за управление мышечным движением и передачу сенсорных стимулов в мозг. При центральном головокружении имеет место повреждение или дисфункция мозжечка, центра баланса вашего мозга.

Распространенные причины центрального головокружения включают сотрясение мозга или черепно-мозговую травму, инсульт, рассеянный склероз, вестибулярную мигрень и опухоли, влияющие на головной и / или спинной мозг.

Диагностические тесты при ДППГ

В большинстве случаев головокружение, связанное с ДППГ, проходит само по себе за короткое время, но если проблема сохраняется в течение нескольких дней или носит хронический характер, обратитесь за помощью к своему лечащему врачу. Тесты, которые могут помочь диагностировать ДППГ, включают:

  • Тест Дикс-Халлпайка — когда вы лежите на спине, ваш врач вращает вашу голову. Если у вас ДППГ, это вызовет головокружение.
  • Электронистагмография — этот тест включает наблюдение за движениями глаз в различных условиях, например, при движении головы или при ярком освещении.
  • Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) измеряет активность вашего мозга и может быть использована для исключения более серьезных неврологических состояний.
  • МРТ может также использоваться для обследования вашей головы и ушей, чтобы исключить более серьезное состояние.

Если врач поставит вам диагноз ДППГ, он или она может порекомендовать вам физиотерапию, чтобы перенести отложения кристаллов в вашем внутреннем ухе в место, которое не повлияет на равновесие.

Существует несколько различных процедур изменения положения частиц, в том числе маневры Эпли, Фостера, Семона и Брандт-Дароффа. Если вы подозреваете, что у вас ДППГ, вы также можете попробовать их дома, чтобы облегчить свое состояние.

Как выполнить маневр Эпли для лечения ДППГ

Доктор Кристофер Чанг объясняет, как выполнить маневр Эпли, и как он работает для устранения головокружения, связанного с ДППГ:

  • Лягте на спину, положив подушку под лопатки, чтобы ваша голова откинулась назад на 25-30 градусов. Наклоните голову на 45 градусов в сторону, вызывающую головокружение. Оставайтесь в этом положении, пока головокружение не прекратится, обычно около 30-60 секунд
  • Поверните голову наполовину в противоположную сторону (90 градусов), не поднимая ее. Подождите еще 30-60 секунд
  • Затем переместите свое тело на бок, чтобы вы смотрели вниз, на пол, а голова была повернута на 45 градусов от горизонтали. Подождите от 30 до 60 секунд
  • Медленно сядьте. Не вставайте до тех пор, пока не пройдет головокружение

Исследование, опубликованное в июньском выпуске журнала «Терапевтика и управление клиническими рисками» за 2019 год, фокусировалось на данных 359 пациентов, проходивших лечение в китайской клинике. В основном использовались два маневра: Эпли и «барбекю-рулет».

Наиболее частой причиной развития ДППГ являлся задний полукруглый канал (73,5%), за которым следовали горизонтальный полукруглый канал (22,5%) и многоканальное поражение (3,3%). Маневры по репозиционированию частиц разрешены в 95,8% случаев задних полукруглых каналов, в 100% случаев горизонтального полукруглого канала и в 75% случаев при многоканальном поражении.

Как выполнить маневр Фостера

Некоторые считают, что маневр Фостера "полу сальто" легче выполнять, поскольку вам не нужно лежать в постели. В видео выше Чанг объясняет, как это сделать. Вот краткое изложение основных шагов:

  • Встав на четвереньки, поднимите голову и несколько секунд смотрите на потолок
  • Потяните подбородок к коленям, опустив лоб на пол. Подождите, пока головокружение не прекратится, обычно от 30 до 60 секунд
  • Поверните голову примерно на 45 градусов в сторону, вызывающую головокружение. Подождите от 30 до 60 секунд
  • Держа голову повернутой на 45 градусов, быстро поднимитесь на четвереньки, чтобы голова находилась на уровне спины (положение стола). Подождите от 30 до 60 секунд
  • Держа голову под углом 45 градусов к затронутой стороне, быстро сядьте. При необходимости повторите последовательность после отдыха в течение 15 минут

Вы также можете найти инструкции по другой, аналогичной процедуре перемещения частиц, сопровождаемые рисунками, показывающими положение тела, на веб-сайте Кливлендской клиники.

Другие альтернативы лечения ДППГ

ДППГ, которое не реагирует на изменения расположения кристаллов, можно лечить препаратом бетагистином. По данным The International Tinnitus Journal, он «обеспечивает кратковременное облегчение острых симптомов, связанных с ДППГ, улучшая микроциркуляцию в лабиринте…»

Полностью натуральная альтернатива - гинкго билоба. Эта китайская трава обычно используется для лечения головокружения, поскольку она помогает регулировать приток крови к мозгу. Согласно одному исследованию, гинкго билоба так же эффективен, как бетагистин.

Подписывайтесь на Эконет в Pinterest!

Прижигание через имбирь, которое требует посещения квалифицированного иглотерапевта, является другой альтернативой. Оно включает в себя размещение тонкого кусочка сырого имбиря на коже (в соответствующем месте точки акупунктуры), а затем помещение горящего куска моксы сверху.

В одном исследовании было обнаружено, что прижигание через имбирь в точке акупунктуры, известной как Tinggong (SI 19), более эффективно улучшает ситуацию при головокружении, чем одни только процедуры изменения положения частиц.

Традиционные методы лечения других форм головокружения

Если виновата инфекция внутреннего уха, лечение должно быть направлено на борьбу с ней. Поскольку большинство инфекций внутреннего уха вызываются вирусами, а не бактериями, антибиотики, которые на них не действуют, обычно не рекомендуются.

Однако может быть полезен ряд естественных средств, таких как чеснок, кокосовое масло или лук.

В случае головокружения, связанного с черепно-мозговой травмой, вам необходимо лечить сотрясение мозга, и если головокружение связано с инсультом, вам нужно проходить реабилитацию после инсульта (см. «Как оптимизировать восстановление после инсульта»).

Естественно, в тех случаях, когда ваше головокружение вызвано более серьезным хроническим заболеванием, таким как рассеянный склероз или опухоли, лечение также должно учитывать эти состояния. То же самое касается беспокойства и / или головокружения, связанного со стрессом, и в этом случае может быть полезна когнитивно-поведенческая терапия.

Если ваше головокружение вызвано вестибулярным расстройством или нарушением равновесия, возникающим в ЦНС, может быть рекомендована вестибулярная реабилитационная терапия. Как объясняет Vestibular.org:

«[П]осле повреждения вестибулярной системы люди могут чувствовать себя лучше, и функция может вернуться через компенсацию. Это происходит потому, что мозг учится использовать другие чувства (зрение и соматосенсорность, то есть чувство тела), чтобы заменить несовершенную вестибулярную систему ...

Для многих компенсация происходит естественным образом с течением времени, но людям, чьи симптомы не снимаются и которые по-прежнему испытывают трудности с возвращением к повседневной деятельности, ВРТ может помочь в восстановлении, содействуя компенсации».

Другие варианты лечения головокружения в домашних условиях

Помимо рассмотренных выше маневров по смене положения кристаллов, другие стратегии лечения в домашних условиях могут помочь избавиться от временного или спорадического головокружения, включая следующие:

  • Пейте больше воды - даже легкое обезвоживание может вызвать головокружение.
  • Спите со слегка поднятой головой. Проснувшись, медленно двигайтесь, вставая с кровати, и посидите на краю минуту или две, прежде чем встать.
  • Увеличьте потребление магния. Убедитесь, что вы получаете достаточно магния из пищи или добавок, что поможет предотвратить или уменьшить головокружение.

Подписывайтесь на наш канал VIBER!

Согласно Vertigotreatment.org, вестибулярные расстройства редки в «частях мира, где магний содержится в рационе в больших количествах». Вы также можете найти больше информации о «диете при головокружении», используемой для лечения болезни Меньера и вестибулярной мигрени на vertigotreatment.org.

  • Имбирь, народное средство с долгой историей применения при тошноте и укачивании, также может помочь снять головокружение. Еще один вариант - приготовить шот из яблочного уксуса и меда. Просто смешайте и выпейте две части сырого меда с одной частью яблочного уксуса.
  • Терапия эфирными маслами. Известно, что эфирные масла, которые помогают при тошноте и головокружении, включают мяту, имбирь, лаванду и мелиссу.опубликовано econet.ru.

Автор Джозеф Меркола

Подписывайтесь на наш youtube канал!

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание - мы вместе изменяем мир! © econet

econet.ru

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – это достаточно распространенное патологическое состояние, встречающееся у большинства пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Это головокружение вызывается большинством поражений вестибулярного аппарата.

Особенности проявления ДППГ

Наступает патологическое состояние чаще всего во время движения, смены положения. Длится доброкачественное головокружение сравнительно недолго. Даже несложные физические упражнения способны вызвать симптомы.

Подробнее о заболевании смотрите на видео:


Чаще признаки этого типа головокружения проявляются у пожилых людей, которым уже исполнилось 50 лет. Кроме того, у женщин оно диагностируется в несколько раз чаще, чем у мужчин. От других типов головокружения ДППГ отличается тем, что справиться с ним можно самостоятельно. Причем лечение доброкачественного пароксизмального позиционного приступа практически всегда эффективно.

ДППГ имеет некоторые отличительные симптомы, позволяющие поставить правильный диагноз уже при первом осмотре врача.

Как развивается патология?

Вестибулярный аппарат располагается во внутреннем ухе в полукружных каналах, которые расширяются на концах и заканчиваются небольшой «ампулой», содержащей протоки перепончатого лабиринта. Тут содержится специфическая жидкость вязкой консистенции, которая связана с рецепторами.

Строение вестибулярного аппарата

Пароксизмальное доброкачественное позиционное головокружение возникает вследствие осаждения солей кальция (отолитов) в этой капсуле. Далее, они способствуют раздражению рецепторов, благодаря чему и появляется патологическое состояние.

Причины развития ДППГ

Определить точно, что именно вызвало такое головокружение, получается не всегда. Однако есть некоторые известные причины, способствующие появлению симптомов:

  1. Травма черепа, при которой отолиты отрываются от места постоянной локализации.
  2. Воспаление вестибулярного аппарата вследствие попадания внутрь организма вирусной инфекции.
  3. Патология Меньера.
  4. Хирургическая операция на внутреннем ухе.

  1. Алкогольная интоксикация.
  2. Лечение некоторыми видами медикаментозных препаратов.
  3. Спазм лабиринтной артерии, вследствие чего нарушается нормальное кровообращение вестибулярного аппарата.
  4. Мигрень.

Эти причины являются самыми распространенными. Хотя иногда этиология ДППГ не может быть определена. Поэтому лучше пройти обследование.

Симптомы ДППГ

Пароксизмальное позиционное головокружение проявляется практически у всех одинаково.

Симптомы имеют такие особенности:

  • У человека наблюдаются резкие приступы, которые появляются во время некоторых движений или при конкретном положении тела: с наклоненной головой, согнутой шеей.
  • Зачастую позиционное головокружение не длится больше полуминуты.
  • Человек с таким поражением способен самостоятельно определить больное ухо, так как именно с его стороны будет отмечаться приступ.
  • Во время пароксизмального позиционного головокружения часто возникает тошнота.

  • В основном патологическое состояние является единичным, хотя не исключены периодические приступы (вплоть до нескольких раз в день).
  • Если больной не будет совершать провоцирующих головокружение действий, то оно не появится.
  • Приступы всегда проходят одинаково, клиническая картина никогда не меняется.
  • Чаще всего доброкачественное головокружение развивается в утреннее время и до обеда.
  • Других неврологических проблем эта патология не вызывает.
  • Приступ способен проходить внезапно.

Для ДППГ не характерна головная боль, шум в ушах или расстройство слуха.

Как диагностируется заболевание?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение определяется быстро и просто. Доктору достаточно внимательно выслушать жалобы больного и задать несколько вопросов. Однако для того чтобы диагноз был поставлен максимально точно, врач может провести специальную пробу Дикса-Холлпайка.

Методика маневра Дикса-Холлпайка

Провести ее несложно. Для этого пациенту предлагается присесть на кушетку, а врач поворачивает голову влево или вправо на 45 градусов. Так голова фиксируется, а больной быстро укладывается на спину. Угол поворота не должен нарушаться. А еще голова немного должна быть запрокинута назад, то есть слегка свисать с кушетки. Далее, врач должен наблюдать за движением глаз, спрашивать больного о его ощущениях.

Если проба положительная, то врач может поставить диагноз. Для того чтобы заметить нистагм (движение глаз) специалисту понадобятся специальные очки. Также применяется инфракрасная регистрация движения.

Подробный рассказ о диагностике смотрите на видео от кандидата медицинских наук, доцента кафедры отоларингологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Александры Леонидовны Гусевой:


Диагностика должна быть обязательно дифференциальной, чтобы исключить наличие опухолей головного мозга. В этом случае применяются дополнительные инструментальные методы исследования: МРТ или КТ. Характерной для серьезных поражений головного мозга является наличие неврологических признаков, которые при пароксизмальном головокружении полностью отсутствуют.

Также следует исключить у пациента инсульт, симптомы рассеянного склероза, вертебробазилярную недостаточность кровообращения.

Для них характерны дополнительные симптомы, которые при пароксизмальном позиционном головокружении не проявляются.

Классификация патологии

Итак, форма ДППГ (доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения) зависит от расположения частиц солей бикарбоната кальция:

  1. Купулолитиаз. В этом случае частички локализуются на купуле канала вестибулярного рецептора.
  2. Канаполитиаз. Расположение частиц находится в полости канала.

Во время постановки диагноза обязательно указывается, какая сторона поражена.

Особенности лечения болезни

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение устраняется при помощи медикаментозных препаратов, а также специальных упражнений ЛФК. Естественно, перед назначением лечения следует точно определить причины развития патологии.

Что касается медикаментозной терапии, то больному могут быть назначены такие препараты:

  • Для лечения тошноты и рвоты при доброкачественном пароксизмальном головокружении: «Церукал», «Метоклопрамид».
  • Для снятия эмоционального напряжения.

Цены в аптеках России на препараты для нормализации кровообращения мозга и работы нервной системы

  • Способствующие нормализации кровообращения в мозговых сосудах: «Циннаризин», «Билобил», «Танакан».
  • Антигистаминные средства: «Драмина» (способствует устранению тошноты, так как предназначено для лечения укачивания при пароксизмальном доброкачественном головокружении).
  • Вестибулолитические средства: «Вестибо», «Бетагистин», «Бетасерк».

При высокой интенсивности пароксизмального головокружения лечение производится с соблюдением постельного режима. В особо сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Медикаментозные препараты при доброкачественном позиционном головокружении используются в период острого и тяжелого течения приступа.

После употребления лекарств лечение продолжается при помощи позиционных маневров, которые способствуют стабилизации функциональности вестибулярного аппарата, увеличивают его выносливость, улучшают равновесие человека. А еще упражнения способны уменьшить интенсивность головокружения, а также снизить частоту их проявления.

Об этапах лечения и диагностики рассказывает врач-невролог, мануальный терапевт Антон Кинзерский:


Что касается хирургического лечения, то производится оно всего в 2% случаев, когда маневры оказываются неэффективными. Для лечения могут применяться такие виды операций:
  1. Перерезка некоторых выбранных нервных волокон в вестибулярном аппарате.
  2. Лечение при помощи пломбировки полукружного канала, при котором кристаллы не могут попасть внутрь.
  3. Лазерное разрушение вестибулярного аппарата или полное его удаление со стороны поражения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение при помощи хирургического вмешательства устраняется достаточно быстро. Однако такое лечение может спровоцировать появление необратимых последствий. Например, те нервные волокна, которые были перерезаны, восстановить обратно уже не получиться. После деструкции регенерировать вестибулярный аппарат тоже вряд ли удастся.

Физические упражнения для борьбы с головокружением

Пароксизмальное головокружение поможет устранить регулярная гимнастика, способствующая более быстрому растворению солей кальция. При этом лечение можно производить без использования медикаментозных препаратов. Это полезно, если противопоказанием к использованию лекарств является детский возраст.

Эффективными считаются следующие упражнения:

  • Метод Брандта-Дароффа. Для выполнения этого упражнения человеку не понадобится посторонняя помощь. Ему нужно сесть в центре кровати, а ноги поставить на пол. Теперь следует лечь на левый или правый бок и развернуть голову на 45 градусов вверх. В этом положении нужно выдержать полминуты. Далее, на 30 секунд пациенту нужно принять первоначальное положение. После этого действие повторяется на другом боку. Больному следует сделать по 5 повторений. Если приступы прекратились и пароксизмальное головокружение больше не наблюдается на протяжении 3-х дней, то упражнение можно больше не делать. Такая гимнастика является достаточно эффективной, да и выполнять ее может даже ребенок. Однако существуют более действенные упражнения, которые следует выполнять под присмотром врача.

  • Маневр Эпли. Для лечения ДППГ в этом случае производятся такие движения: пациент усаживается вдоль кушетки, а его голова разворачивается на 45 градусов в ту сторону, где наблюдается головокружение. Специалист в это время фиксирует человека в таком положении. Далее, ему нужно уложить больного на спину и дополнительно запрокинуть голову еще на 45 градусов, после чего она поворачивается в другую сторону. Теперь пациента следует уложить набок, повернув голову на здоровую часть. После этого человек должен сесть и наклониться в ту сторону, где наблюдается ДППГ. Далее, ему можно вернуться в нормальное положение. Для того чтобы устранить приступ, упражнение следует повторить 2-4 раза.

Уважаемые читатели, для большей наглядности советуем посмотреть замечательное видео доктора Christopher Chang (включите русские субтитры, оригинал на английском языке):

  • Упражнение Семонта. Человек должен сесть на кровать и опустить ноги вниз. Голова при этом разворачивается на 45 градусов в том направлении, где позиционное головокружение не наблюдается, и фиксируется руками. Лечь следует на пораженную сторону. В таком положении нужно находиться до тех пор, пока приступ полностью не прекратится. После этого пациенту нужно лечь на другой бок, причем положение головы не меняется. Так ему придется лежать, пока приступ не прекратится. При необходимости маневр может быть повторен.

  • Упражнение Лемперта. Итак, в этом случае ДППГ лечится так: больному необходимо присесть вдоль кушетки, а голову повернуть в пораженную сторону на 45 градусов. При выполнении этого упражнения врач должен держать пациента все время. Далее, больной укладывается на спину, а голова разворачивается в противоположную сторону. После этого производится поворот в сторону здорового уха. Теперь пациента нужно развернуть на живот, а голову – носом вниз. Далее, больной разворачивается на другую сторону, а голова – пораженной.

Для наглядности предлагаем посмотреть видео:

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — заключение

Если лечение ДППГ было начато вовремя, то какой-либо опасности для жизни оно не представляет. Поэтому проконсультироваться с доктором лучше при появлении первых же признаков. Именно специалист должен определить, какие препараты нужны больному, а также какое упражнение будет максимально эффективным для него. Особенно важно быстро обратиться к специалистам, если болен ребенок.

Следует запомнить, что иногда выполнение таких упражнений может спровоцировать слишком сильное позиционное головокружение, сопровождающееся рвотой и тошнотой. Если такой эффект присутствует, то пациенту доктор назначается «Бетагистин». Принимать его следует перед выполнением гимнастики.

Лечение патологии необходимо производить обязательно, чтобы состояние пациента не усугубилось с течением времени. Чтобы приступы больше не заставали человека врасплох, ему нужно обратиться к врачу и пройти соответствующую терапию. В большинстве случаев прогноз положительный.

promigreni.com

причины и лечение ДППГ, код по МКБ-10, упражнения и гимнастика

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (далее ДППГ) является одной из самых распространенных жалоб пациентов. Выраженная симптоматика и внезапное развитие приступов головокружения пугают больных, из-за чего они зачастую и обращаются за медицинской помощью

Что такое синдром ДППГ?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение диагностируется у 80% пациентов с головокружениями. Она встречается у людей любого возраста, но чаще выявляется у пациентов старше 50 лет. Также часто наблюдается и в педиатрической практике у детей любого возраста.

Возникновение пароксизмов связано с дефектом внутреннего уха и вестибулярного аппарата. К развитию симптоматики приводит свободное плаванье в эндолимфе вестибулярного аппарата остеолитов – фрагментов отолитовой мембраны.

Во время резких движений головой они меняют свое положение и раздражают волосковые клетки полукружного канала. В результате чего возникает короткий эпизод головокружения.

Согласно МКБ-10, код диагноза: H81.1 – доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Диагноз не опасен для жизни пациента. Но из-за дезориентации в пространстве часто они теряют равновесие и падают, в результате чего могут получить достаточно серьезные травмы. Особенно травмирование актуально у пожилых и старых людей, которые из-за эпизода ДППГ получают такие серьезные травмы, как переломы и трещины костей, ЧМТ. В редких случаях падение приводит к инвалидизации или летальному исходу.

Также позиционное головокружение существенно ухудшает качество жизни. Возникает страх перед вождением автомобиля и других транспортных средств, многие профессии и виды спорта становятся недоступными. В редких случаях больные даже не выходят из дома из-за страха упасть и получить травму. Такой страх, как правило, присущ людям пожилого и старческого возраста, которые уже получали ранее травмы из-за возникшего головокружения.

Дифференциальная диагностика

Головокружение часто является симптомом тяжелых и опасных болезней, которые требуют немедленного лечения. Важно уметь отличать пароксизмальное головокружение от других диагнозов со схожей симптоматикой. Часто пароксизмальное головокружение является диагнозом исключения, когда врачи провели тщательное обследование больного и не выявили органной патологии.

Основные отличия заболевания от других болезней нервной системы следующие:

  • приступ возникает неожиданно после резкого изменения положения тела, резком движении головой;
  • продолжительность пароксизма не более 30 сек;
  • самостоятельное устранение, после чего состояние полностью нормализируется;
  • отсутствие других симптомов и жалоб.

Важно! Даже при отсутствии других жалоб, людям с регулярными эпизодами пароксизмов необходимо обратиться к врачу для обследования и диагностики. Установить точный диагноз может только опытный специалист после тщательного обследования больного.

Симптомы

К врачу обращаются с жалобами на резкое головокружение и дезориентацию в пространстве, возникновение которые связано с резким изменением положения тела. Резкие движения головой, слишком быстрый подъем с постели, наклоны приводят ощущению нарушения ориентации в пространстве.

Зачастую это сопровождается потемнением в глазах, летанием «мушек» и пятен перед глазами, легким оглушением и потерей равновесия, из-за чего можно споткнуться либо упасть.

Для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения характерно, что его продолжительность длится не более 30 секунд, после чего состояние нормализируется даже если остается то положение тела, которое спровоцировало эпизод. Также он может сопровождаться следующими симптомами:

  • тошнота, реже рвота;
  • непроизвольное движение глазными яблоками, сужение или расширение зрачков;
  • тахикардия и сердцебиение.

После приступа они также полностью исчезают. Для этого больному достаточно прекратить движение, принять удобное положение тела либо просто спокойно постоять.

При этом отсутствуют проблемы со слухом или зрением, нет жалоб на головные боли. Для данного диагноза не характерны такие симптомы, как шум и звон в ушах.

Зачастую, характерный симптом возникает при наклоне в какую-либо одну сторону.

Некоторые пациенты отмечают появление симптомов при каком-либо определенном движении и их отсутствие на фоне других движений.

Причины возникновения

Ученым до конца не известна истинная причина появления отолитов в эндолимфе. В 50% случаев причину выявить не удается, так как пароксизмы возникают на фоне общего благополучия и хорошего состояния.

Предполагается, что есть наследственная предрасположенность, либо причина связана с врожденным либо приобретенным дефектом внутреннего уха. В остальных случаях причинами развития диагноза являются следующие состояния:

  • черепно-мозговые травмы;
  • инфекции и воспалительные процессы в ухе;
  • применение антибиотиков с ятрогенным действием: тетрациклиновый ряд;
  • увеличение объема лабиринтной жидкости при заболевании Меньера;
  • дисциркуляторная энцефалопатия;
  • нарушение функционирования церебральных артерий;
  • длительный постельный режим;
  • анестезия;
  • перенесенные операции на ухе.

Прямая связь со многими дефектами уха не выявлена, но отмечается учащение диагностирования ДППГ после поражения органа.

Распространение

Позиционное головокружение встречается повсеместно у представителей любой расы. Чаще всего диагностируется у женщин. Наиболее подвержены ее развитию люди после 50 лет, но не редко ее диагностируют и у молодых людей и детей.

Из-за доброкачественного течения и невыраженной симптоматики многие не обращаются за медицинской помощью. Это существенно искажает истинные данные о ее распространенности. Также из-за недостаточной квалификации врачей и малоизученности патологии, ее многие ошибочно относят к другим соматическим состояниям.

Несмотря на такую картину, ежегодно отмечается увеличение числа больных на 0,8%. Специалисты утверждают, что это связано не с увеличением заболеваемости, а с более частым обращением к врачам.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, собранном анамнезе и образе жизни пациента. В сложных случаях при наличии других симптомов и хронических болезней проводят МРТ с контрастом.

Золотым стандартом диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения принято считать пробу Дикса-Холлпайка. Целью ее проведения является стимуляция смещения остеолитов. Это происходит во время быстрой смены положения головы. Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии дефекта и необходимости дальнейшего обследования на другие заболевания.

Лечение

В зависимости от продолжительности болезни, выраженности ее проявления, врачи могут предложить пациентам различные методы лечения. Зачастую, использую лечебную физкультуру и консервативную терапию. Редко применяют хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Она показана пациентам с ярко-выраженной симптоматикой, при слишком частых эпизодах, которые сопровождаются рвотой и тошнотой. Зачастую, применяют следующие препараты:

  • противоэпилептические средства – клоназепам;
  • блокаторы кальциевых каналов – флунаризин;
  • ангиопротекторы – бетагестин;
  • ноотропы – цинаризин.

Несмотря на положительную динамику и снижение количества пароксизмов, врачи редко применяют такое лечение. Это связано необходимостью применять препараты слишком долго. Побочные эффекты многих из них могут вызвать более тяжелые и опасные симптомы, чем само заболевание. На фоне лечения может появиться слабость, сонливость, дезориентация в пространстве, головные боли.

Справка. Многие специалисты считают, что медикаменты следует принимать только в период обострения, чтобы таким образом сократить негативное воздействие препаратов на организм.

Хирургическое лечение

Хирургическую коррекцию внутреннего уха применяют крайне редко. Она показана только пациентам с тяжелым течением, когда возникновение эпизодов происходит при любом незначительном движении головой и сопровождается рвотой.

Применяют следующие оперативные методы:

  • селективная вестибулярная нейрэктомия – эффективная, но сложная операция, проводить которую могут только опытные нейрохирурги и отохирурги;
  • пломбирование ЗПК – технически легко выполнимая операция. Высокая эффективность и минимум осложнений делает ее более распространенной.

Лазерная коррекция показана пациентам с болезнью Меньера. Эффективность оперативных методов способствует быстрому восстановлению пациентов и их возвращению к нормальному образу жизни.

Профилактика

Предупредить развитие патологии сложно, так как причина ее возникновения до конца не изучена. Учитывая, что в некоторых случаях она возникает после ЧМТ либо перенесенных воспалительных процессов, важно вести здоровый и активный образ жизни, укреплять иммунитет с помощью полноценного питания, физических упражнений, витаминотерапии и закаливания. Важно соблюдать правила безопасности во время занятий спортом и в повседневной жизни.

Профилактических мер предупреждения развития заболевания идиопатического характера не существуют. В данном случае профилактика направлена на сокращение числа приступов и снижение их проявления. Для этого рекомендуется выполнять ряд упражнений, разработанных специально для профилактики ДППГ.

Лечебная гимнастика и упражнения

Регулярное использование специально разработанных упражнений для профилактики головокружений позволяют существенно сократить их число и улучшить общее состояние здоровья. Рекомендуется выполнять зарядку каждое утро, так как во время их выполнения происходит перемещение остеолитов в правильное положение.

Наиболее эффективными являются следующие методы:

  • прием Эпли – во время приступа необходимо отвести голову на 45 градусов в сторону, на которой симптоматика увеличивается. После необходимо лечь на тот бок, на котором приступы не возникают либо уменьшатся. Для улучшения состояния необходимо повторить прием 2-4 раза;
  • прием Лемперта – после поворота головы на больную сторону и ее фиксации необходимо лечь на спину и разворачивает голову сначала на здоровую сторону, затем опять на больную и снова на здоровую. Применять ежедневно утром;
  • метод Бранта-Дароффа – лежа на боку развернуть голову на 45 градусов вверх. В таком положении оставаться не менее 30 секунд, после опустить голову. Упражнение повторить еще 5-10 раз для закрепления эффекта;
  • прием Семонта – в положении сидя посреди кушетки с опущенными ногами развернуть голову на 45 градусов в здоровый бок. Необходимо зафиксировать такое положение и лечь на больной бок с запрокинутой головой. Это упражнение спровоцирует развитие приступа, которое быстро купируется. Частое его выполнение приведет к сокращению количества головокружений.
Вестибулярная гимнастика при ДППГ

Важно! Выполнять такие упражнения рекомендуется вместе со специалистом, так как они требуют особой осторожности и знаний строения вестибулярного аппарата. Самостоятельно их выполнять можно только после консультации и практического обучения с реабилитологом.

Осложнения

Несмотря на доброкачественное течение, в редких случаях пароксизмальное головокружение приобретает более выраженный характер и прогрессирует. Такому течению характерны частые сильные приступы дезориентации, сопровождающиеся сильной потерей равновесия, рвотой и тошнотой.

Травмы, в результате падений – распространенное осложнение у пожилых. Патологический процесс не затрагивает другие органы, и не влияет на функционирование уха. Но, у многих развиваются различные расстройства психики: депрессии, тревожное расстройство, маниакально-депрессивный психоз и другие.

Своевременное обращение к врачу и лечение позволяет полностью вылечить заболевание и устранить возникшие осложнения.

Что нужно запомнить?

  1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – дефект внутреннего уха, при которой возникают эпизоды головокружения при движении головой.
  2. Помимо непродолжительного, до 30 секунд, головокружения после смены положения тела, симптоматика отсутствует.
  3. Пациенты жалуются на внезапную дезориентацию в пространстве после движений головой.
  4. В 50% заболевание возникает без причин, в остальных случаях болезнь возникает из-за ЧМТ, воспаления уха, инфекций.
  5. Чаще диагностируется у людей пожилого возраста.
  6. Основным методом диагностики является проведение пробы Дикса-Холлпайка.
  7. Медикаментозная терапия редко применяется для лечения ДППГ из-за большого количества побочных реакций.
  8. Комплекс специально разработанных упражнений поможет предупредить развитие приступов.
  9. Патология часто приводит к нарушению психического состояния больного.

Литература

  • Байбакова Е. В. Доброкачественное позиционное головокружение: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 27. С. 1370-1373.. — 2012. — № Т.20 №27. — С. 1370-1373.
  • Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Чистов С. Д. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клинические аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. — 2015. — № 3 Т.17. — С. 46-52
  • Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:1138-1147.
  • Замерград М.В., Парфенов В.А., Мельников О.А. Лечение вестибулярного головокружения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008;108:11:86-92.
  • Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1991;66:596-601. doi: 10.1016/s0025-6196(12)60518-7.
  • Бестужева Н.В., Парфенов В.А., Антоненко Л.М. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;4:26-30.
  • Kaski D, Bronstein AM. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo. Pract Neurol. 2014;14:210-221. doi: 10.1136/practneurol-2013-000690.

doktor-ok.com

Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Наиболее частой причиной системного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание может развиться после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы, длительного постельного режима или отологических оперативных вмешательств. В пожилом возрасте ДППГ нередко возникает после инфаркта лабиринта. В 50% случаев причину ДППГ установить не удается. У женщин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз, представляющий собой сгусток кристаллов кальция. Под действием его веса ампулярный рецептор, в норме воспринимающий угловые ускорения, приходит в состояние раздражения. ДППГ возникает при определенном положении головы и туловища по отношению к силе тяжести вследствие перемещения фрагментов отолитов в полукружные каналы внутреннего уха или оседания их на купуле ампулярного рецептора. Таким образом, выделяют купулолитиаз (частицы отолитов на купуле полукружного канала) и каналолитиаз (отолитовый конгломерат свободно перемещается в просвете полукружного канала). Чаще задействуется задний полукружный канал, поскольку он находится в плоскости силы тяжести.

Приступ ДППГ начинается через определенный латентный период (10 с). Первоначально головокружение может быть интенсивным, сопровождаться вегетативными нарушениями и продолжаться около 1 мин. Если не изменять положения головы, оно быстро проходит. Если изменить положение несколько раз, то ДППГ исчезает и не возобновляется, а после длительного отдыха появляется снова. Улитковая и другая симптоматика отсутствует.

В настоящее время для лечения ДППГ применяют лечебные манипуляции, направленные на перемещение отолитов из полукружного канала назад в преддверие. Эти манипуляции позволяют полностью избавить пациента от симптомов ДППГ, но не предохраняют от развития возможного рецидива. В случаях если не удается вывести отолит из полукружного канала, многократная провокация головокружения приводит к его постепенному регрессу вследствие центральной компенсации.


Диагностика ДППГ при поражении заднего полукружного канала

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала правого лабиринта проводится следующий маневр. Голова сидящего пациента повернута влево на 45°. Исследователь быстро укладывает пациента на правую сторону. После латентного периода продолжительностью несколько секунд появляются головокружение и нистагм, постепенно усиливающиеся, а затем, при достижении максимума, ослабевающие и исчезающие. Горизонтально-ротаторный нистагм направлен в сторону нижележащего правого уха. После того как нистагм и головокружения прекращаются, пациент вновь быстро перемещается в прежнюю вертикальную позицию в положение «сидя». В большинстве случаев вновь возникают головокружение и нистагм, значительно меньшие по интенсивности, причем нистагм направлен в противоположную сторону — влево.

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала левого лабиринта голова сидящего в прямой вертикальной позиции пациента поворачивается на 45° право, и пациент укладывается на левый бок, по аналогии с предыдущим поворотом.

Наблюдение за позиционным нистагмом позволяет выделить диагностические критерии, типичные для ДППГ задних полукружных каналов (з-ДППГ):

  • латентность: головокружение и нистагм начинаются спустя одну или несколько секунд после наклона головы в сторону пораженного лабиринта и увеличиваются по интенсивности до максимума;
  • продолжительность реакции менее 40 с: нистагм постепенно исчезает через 10-40 с и в конечном счете ослабевает даже при очень быстром изменении положения головы;
  • линейно-ротаторный нистагм лучше виден в очках Френзеля (+16 диоптрий), которые предотвращают подавление нистагма рефлексом взора; нистагм горизонтальный с ротаторным компонентом направлен в сторону нижележащего уха или вверх, если взор отведен в сторону вышележащего уха;
  • реверсивный нистагм (изменяющий направление): при возвращении пациента в положение «сидя» могут возникнуть головокружение и нистагм небольшой интенсивности, нистагм направлен в противоположную имевшемуся ранее нистагму сторону;
  • переносимость: постоянные повторы маневра могут привести к практическому исчезновению симптомов.


ДППГ горизонтального полукружного канала

Этиология г-ДППГ такая же, что и з-ДППГ. Большинство случаев являются «идиопатическими». ДППГ горизонтального полукружного канала (г-ДППГ) обнаруживается реже — примерно у 10-20% из всех пациентов с ДППГ. Оно может сочетаться с з-ДППГ противоположного уха. Между г-ДППГ и з-ДППГ чаще возможны переходы — как результат терапевтических позиционных маневров. Тогда как типичное г-ДППГ вызывается каналолитиазом, атипичное г-ДППГ может быть вызвано купулолитиазом с нехарактерным позиционным нистагмом.

Пациент описывает эпизодическое головокружение при поворотах головы из стороны в сторону лежа в постели на спине. Поэтому исследование пациентов должно начинаться с проведения теста на з-ДППГ (сидя с головой повернутой на 45° и т. д.), а затем тест с поворотами головы вправо и влево в положении лежа на спине (собственно тест на г-ДППГ). Прием лучше проводить энергично, после отдыха в постели.

Клинические характеристики варианта г-ДППГ легко отличить от з-ДППГ (McClure (1985), BaLoh et al. (1993)). Диагноз г-ДППГ основывается на следующих признаках (Strupp (1995)).

  1. Пациенты жалуются на короткие эпизоды вращательного головокружения, которые обычно провоцируются поворотами головы из стороны в сторону в положении лежа на спине.
  2. Позиционные тесты обнаруживают горизонтальный нистагм, бьющий в сторону нижележащего уха (геотропический нистагм) при поворотах головы пациента, лежащего на спине, вправо и влево вокруг продольной оси.
  3. Горизонтальный позиционный нистагм при повороте головы в одну и другую стороны сильнее в сторону пораженного уха. При сохранении этой позиции нистагм часто меняет направление.
  4. Позиционный нистагм при г-ДППГ имеет короткий латентный период (менее 5 с) и длится дольше (20-60 с), чем з-ДППГ.
  5. г-ДППГ редко изменяется под действием повторных позиционных маневров.
  6. Около 1/3 пациентов показывают парез горизонтального полукружного канала средней выраженности при калорической стимуляции пораженного уха.
  7. Приступы позиционного системного головокружения часто более мощные, чем при з-ДППГ, и более часто сопровождаются рвотой. В отличие от з-ДППГ, приступы не возникают при укладывании или подъеме из постели, при запрокидывании головы. Некоторые пациенты описывают краткие эпизоды головокружения при поворотах головы в положении прямо (BaLoh et al. (1993)).


ДППГ переднего полукружного канала (п-ДППГ)

п-ДППГ — редкая форма ДППГ, чаще всего образующаяся из з-ДППГ и г-ДППГ при проведении маневров по их лечению (Hedman, Tusa (1996)). В литературе мало сведений относительно п-ДППГ. Согласно эффектам ампулофугальной стимуляции заднего поулкружного канала, вращательное головокружение при п-ДППГ ассоциируется с:

  • позиционным нистагмом вниз с торсионным компонентом в сторону пораженного верхнележащего уха;
  • латентным периодом, длительностью и сменой направления нистагма (вверх и торсионный в сторону непораженного уха) при усаживании пациента в положение сидя вертикально (эффект, схожий с таковым при типичном з-ДППГ).

Для подтверждения диагноза п-ДППГ эффективен позиционный маневр по Dix-Halpike. При этом голова пациента, сидящего на кушетке, свешивается вниз на 145° и поворачивается в сторону непораженного уха, что приводит к ампулофугельной стимуляции. Затем производят быстрый возврат пациента в положение сидя вертикально из предыдущего положения, что приводит к ампулопетальной стимуляции.

С лечебной целью производятся лечебные маневры, состоящие из последовательных быстрых боковых наклонов головы и туловища, с целью перемещения конгломерата частиц в сторону полости утрикулуса. В настоящее время известно несколько разновидностей методик, предложенных Semont, Epley, Brandt, Daroff, которые основываются на укладывании и поворотах пациента на кушетке или другой горизонтальной поверхности.

Нами использовались следующие лечебные манипуляции. Пациента укладывали на кушетку на «больной» бок, то есть на сторону пораженного заднего полукружного канала. В таком положении пациент должен находиться до тех пор, пока не прекратится головокружение (1-3 мин.). Врач располагает ноги пациента так, чтобы оказаться в центре вращения, которое будет выполняться им далее. Рука врача располагается под головой пациента, обхватывая ее в области шеи и затылка. Затем резко производится перекладывание пациента на противоположный бок и удержание его в этом положении 5 мин. Если спустя период времени от 1 с до 5 мин. появляется системное головокружение, это означает выход отолитовых фрагментов из заднего полукружного канала, что подтверждается возникновением агеотропического нистагма (бьющего в сторону вышележащего уха). Этот признак является показателем успешно проведенной манипуляции. После лечебной манипуляции могут возникнуть нарушение равновесия и головокружение продолжительностью несколько часов, свидетельствующее о возвращении отолитов в эллиптический мешочек. Полное устранение симптомов ДППГ за один сеанс происходит не всегда, в этом случае требуются повторные сеансы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек, в том числе 13 женщин и 7 мужчин. У всех установлено ДППГ заднего полукружного канала. Возраст пациентов от 46 до 71 года. Для оценки выраженности субъективных симптомов, возникающих во время лечения, использовалась визуально аналоговая шкала (ВАШ). По 10-балльной шкале оценивались следующие субъективные симптомы: головокружение, вегетативные проявления, психоэмоциональные реакции.


Результаты

При выполнении I этапа лечебных манипуляций — укладывания пациента на бок — у всех появлялись симптомы ДППГ, продолжительность и выраженность которых указаны в табл. 1.

Таблица 1.
Характерные симптомы ДППГ

Симптомы ДППГ Продолжительность, сек. Оценка по шкале ВАШ, балл
Нистагм 46,5 ± 4,9
Головокружение 125,3 ± 9,3 8,0 ± 0,92
Вегетативные симптомы 138,9 ± 18,4 7,6 ± 0,85
Психоэмоциональные реакции 178 ± 20,5 8,1 ± 0,94

При выполнении II этапа методики — переворота пациента на противоположную сторону — спустя 20-150 с появлялись мощное системное головокружение и агеотропический нистагм продолжительностью более 1,5 мин., что свидетельствовало об успешно проведенной манипуляции. Причем степень выраженности субъективных симптомов оказывалась выше, чем при выполнении I этапа:

  • головокружение — 9,5 ± 0,97 балла;
  • вегетативные симптомы — 9,0 ± 0,93;
  • психоэмоциональные реакции — 9,4 ± 1,1 балла.

Проведение лечебных манипуляций оказалось эффективным у 17 больных, причем у 8 из них устранение симптомов ДППГ произошло за один сеанс. Остальным 9 чел. требовались повторные сеансы на следующий день (от 2 до 7). Нужно отметить, что у большинства пациентов после успешно проведенных маневров в течение нескольких дней наблюдались головокружение и неустойчивость при ходьбе. Это отолитовое головокружение, связанное, очевидно, с попаданием конгломерата на рецепторное поле утрикулюса — макулу.

Поскольку вестибулярная дисфункция, как правило, сохраняется некоторое время после проведенных лечебных манипуляций, целесообразно назначение медикаментозной терапии, направленной на снижение вестибулярной возбудимости (вестибулолитические средства). Для этого применяют препараты, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры.

В последнее время для лечения головокружения с большим успехом применяется бетагистина дигидрохлорид (бетасерк). Обобщая результаты ряда исследований, следует подчеркнуть, что анализ действия бетасерка свидетельствует о разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата. Бетасерк действует на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы препарат улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базиллярных артериях. Бетасерк также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва, нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах на уровне ствола головного мозга. В последние годы выявлено, что бетасерк опосредованно, через воздействие на Н3-рецепторы, в стволе мозга повышает уровень такого нейромедиатора, как серотонин, снижающего активность вестибулярных ядер. Доказано, что оптимальный режим приема бетасерка определяется как 24 мг внутрь 2 раза в сутки.

К препаратам, воздействующим на вестибулярные рецепторы, относятся:

  • антихолинэргические средства (скополамин по 0,25 мг 2 раза в сутки) и др.;
  • антигистаминные средства (прометазин по 25-50 мг внутрь 4-6 раз в сутки) и др.

К центральным вестибулолитическим препаратам относят бензодиазепины:

  • диазепам — по 5-10 мг внутрь 3-4 раза в сутки;
  • алпразолам — по 0,25-1 мг 3 раза в сутки.

Целесообразно также назначение антидепрессантов, особенно в случае наличия депрессивного компонента:

  • имипрамин 0,025 — по 1 драже 3 раза в день 2-3 недели;
  • амитриптилин 0,025 — по 1 таблетке 2-3 раза в день до 3 недель;
  • феварин 0,05 — по 1 таблетке на ночь.

Вазодилататоры и антиагреганты:

  • ксантинола никотинат 0,15 — по 1 таблетке 3 раза в день до 2 месяцев;
  • кавинтон 0,005 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев;
  • танакан 0,04 — по 1 таблетке 3 раза в день до 3 месяцев;
  • пентоксифиллин 0,1 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель.

Лицам пожилого возраста к лечению можно добавить блокаторы кальциевых каналов:

  • циннаризин 0,025 — по 1 таблетке 3 раза в день от 3 недель до 2-3 месяцев;
  • флунаризин 0,005 — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 недель;
  • нимодипин 0,03 — по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 3 недель.

Решающее значение в восстановлении функций вестибулярной системы имеют ранняя мобилизация больного и специальный комплекс вестибулярной гимнастики. При любом типе головокружения большое значение имеет и рациональная психотерапия.

Таким образом, адекватная фармакотерапия в сочетании с комплексом вестибулярной гимнастики и психотерапии являются необходимыми мероприятиями при лечении пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.

Лихачев С. А., Аленикова О. А. РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

www.plaintest.com

Доброкачественное позиционное головокружение: причины и лечение

Резкая смена положения тела или повороты головы могут стать причиной появления приступообразного вестибулярного головокружения, которое называют доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Обычно этим недугом страдают женщины и пожилые люди.

Что представляет ДППГ

Данный недуг выявлен примерно у 80% людей, обратившихся за врачебной помощью. В последнее время количество обращений значительно увеличилось. У большинства пациентов диагностируют именно доброкачественное головокружение (вертиго).

В чем же заключается сущность проблемы ДППГ, что это такое? Краткую характеристику заболевания можно представить следующим образом:

  • Доброкачественное – не имеет последствий, существует возможность самостоятельного излечения.
  • Пароксизмальное – носит приступообразный характер.
  • Позиционное – болезнь проявляется из-за смены положения тела или головы.
  • Головокружение – главный признак заболевания.

Голова может кружиться у человека при многих заболеваниях. Их насчитывают более ста. Но вестибулярное позиционное головокружение имеет отличительные клинические признаки, благодаря которым врач уже при первом осмотре может поставить диагноз.

Как устроен вестибулярный аппарат?

Прежде, чем говорить о причинах появления пароксизмального позиционного вертиго, необходимо рассмотреть, как оно возникает.

Орган во внутреннем ухе – вестибул — в своей основе имеет три полукружных канала. Их функция – фиксация движений человека. В каналах находится ампула и определенное количество жидкости. Ампула представляет собой расширение, где размещается желатиноподобный субстрат – купула. Ее движения, находящиеся во взаимодействии с рецепторами, способствуют созданию ощущения равновесия своего тела.

В жидкости ампулы находятся известковые образования, получившие название отолиты. Когда человек совершает какие-либо действия головой, жидкость тоже начинает двигаться. В результате происходит смещение отолитов, которые раздражают нервные окончания (реснитчатые клетки).

Вся информация о смене положения передается реснитчатыми клетками нервным окончаниям головного мозга. Из-за сбоев и проблем на данном этапе и появляется у человека доброкачественное пароксизмальное головокружение. Часть мозга, отвечающая за равновесие, дает сигнал мышцам, благодаря которому они расслабляются или, наоборот, приходят в тонус. Эти процессы направлены на сохранение равновесия в пространстве. Когда отолиты оседают, голова кружиться прекращает.

Причины ДППГ

Причина появления данного недуга до сих пор не ясна. В ряде других случаев доброкачественное приступообразное головокружение вызывают следующие факторы:

  • Травмы головы.
  • Хирургические операции на ухе.
  • Длительное нахождение в положении лежа (по причине других заболеваний, восстановление после операции и прочее).
  • Воспалительные ушные процессы.
  • Спазм лабиринтной артерии (при мигрени).
  • Болезнь Меньера.
  • Интоксикация алкоголем.
  • Последствия неправильного лечения.

Классификация ДППГ

В основу классификации позиционного головокружения положен механизм его развития. Кристаллы извести (отолиты) могут свободно перемещаться в жидкости полукружного канала, раздражая рецепторы во время поворотов головы. Это — каналолитиаз. Когда отолиты локализуются на стенке канала (купуле) и постоянно взаимодействуют с рецепторами — купулолитиаз.

Во время постановки диагноза учитывается как сторона поражения (левостороннее, правостороннее), так и полукружный канал (наружный, задний, передний), в котором произошли патологические изменения.

Отличительные признаки ДППГ

Выделяют следующие признаки, характеризующие пароксизмальное позиционное головокружение:

  • Приступы вертиго начинаются и заканчиваются неожиданно.
  • По истечении суток они больше не повторяются.
  • Самочувствие пациента после приступа сразу улучшается.
  • Возможно появление сопутствующих симптомов: жара, потливость, тошнота и бледность кожи.
  • Период восстановления после болезни достаточно быстрый.

Вышеперечисленные особенности ДППГ помогут распознать его среди других заболеваний, симптомом которых является головокружение.

Клиника ДППГ

Появление доброкачественного приступообразного пароксизмального головокружения связано с движениями головы. Обычно болезнь поражает только часть головы, так как одно полушарие мозга (или ухо) остается не задетым.

Клинические особенности ДППГ следующие:

  • Головокружение появляется в основном при поворотах (наклонах) головы, а не туловища. Обычно оно возникает днем или с утра, например, после пробуждения при вставании с кровати.
  • Человек может ощущать, что он куда-то проваливается или приподнимается, его покачивает, предметы вокруг вращаются.
  • Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, потливость, рвота, нарушение сердцебиения.
  • Дополнительных жалоб (боли в голове, шум в ушах, нарушение слуха) у пациентов не бывает.
  • Один приступ длится не более одной-двух минут.
  • Приступу головокружения может сопутствовать нистагм. Это непроизвольные движения глазного яблока. После того, как приступ утихает, нистагм исчезает.

Заболевание хорошо поддается лечению, серьезной опасности для жизни пациента оно не представляет. Но если у человека диагностировали доброкачественное позиционное головокружение, ему стоит отказаться от погружений под воду и подъемов на высоту. После правильного лечения болезнь может надолго утихнуть, но через 4-5 лет приступы обычно возвращаются.

Мнения медиков по поводу лечения

В 1969 году была выдвинута теория о происхождении доброкачественного приступообразного головокружения — «теория купололитиаза». Ее автор (ученый Шукнехт) говорил о том, что с возрастом у человека на отолитах появляются кальциевые отложения, которые способствуют утяжелению кристаллов извести, и те меняют свое нейтральное положение. В связи с этим положение тела человека и сила тяжести, которая на него воздействует, влияют на появление ДППГ.

Спустя десять лет ученые МакКлар, Холл и Руби выдвинули теорию «каналолитиаза». Согласно этой теории частички статокониев, которые движутся по каналу и возбуждают рецепторы, провоцируют появление позиционного головокружения, отолиты при этом не участвуют. Когда частицы оказываются в низшей точке канала, приступ исчезает.

Ученые современной медицины критикуют вышеперечисленные теории. Они говорят о том, что статокониевые частички способны отрываться, даже когда тело человека находится в неподвижном состоянии. Они называют следующие причины их отторжения, в результате которых появляется доброкачественное головокружение:

  • Травмы головы.
  • Болезнь Меньера.
  • Некоторые антибактериальные лекарственные препараты (Гентамицин).
  • Частые мигрени.
  • Неправильное лечение хирургическим путем.

Диагностика

При постоянно повторяющихся приступах следует обратиться в клинику для консультации специалиста. Врач, для точной постановки диагноза, назначит необходимые обследования.

Физикальное обследование

Самый распространенный метод, который помогает выявить позиционное головокружение — тест Дикса-Холлпайка. Методика его проведения заключается в следующем:

  • Больному нужно присесть на тахту и повернуть голову под определенным углом в сторону.
  • Врач, придерживая голову человека руками, резко кладет его обратно на кушетку (на спину) таким образом, что бы голова находилась немного дальше края поверхности, на которой лежит пациент.

Пациенту нужно будет сообщить о начале головокружения. Оно может побеспокоить не сразу, а спустя некоторое время.

Во время позиционного головокружения, глазные яблоки вращаются непроизвольно. Это явление получило название нистагм. Доктор определяет, в какой именно части полукружного канала присутствует патология по характеру нистагма и по времени его появления.

Инструментальные исследования

Для лучшего визуального наблюдения нистагма существует практика применения очков Блессинга или Френцеля, электроокулографии и видеоокулографии.

Наряду с вышеперечисленными методами диагностики пациента могут направить на МРТ или компьютерную томографию головного мозга, на рентген шейного отдела.

По результатам проведенного обследования врач назначит необходимое лечение. Некоторым пациентам, у которых выявлено позиционное головокружение, лечение не требуется, так как оно проходит самостоятельно.

Немедикаментозное лечение

Данная терапия дает очень хороший эффект. Она заключается в выполнении пациентом позиционных маневров (изменение положения тела и головы). При выполнении упражнений возможен приступ доброкачественного приступообразного позиционного головокружения. Также стоить помнить, что некоторые комплексы упражнений следует выполнять под строгим наблюдением специалиста. Все маневры пациент выполняет сидя на тахте, спустив ноги вниз.

Маневр Брандта-Дароффа

Эти упражнения можно совершать самостоятельно, число повторов – пять раз в каждую сторону. Ход выполнения:

  1. Принять исходное положение.
  2. Лечь на бок (ноги чуть согнуты) и повернуть голову в сторону на 45 градусов. Лежать так 30 секунд.
  3. Сесть.
  4. Лечь на противоположный бок.
  5. Сесть.

Если выполнение упражнений сопровождается появлением доброкачественного позиционного головокружения, то следует подождать, пока приступ пройдет и продолжить дальше.

Маневр Семонта

Этот комплекс упражнений нужно делать под руководством врача, так как в процессе возможно появление тошноты и других выраженных реакций.

Для выполнения упражнений человеку нужно принять определенное положение. Следующий шаг — доктор фиксирует своими руками голову пациента, она должна быть повернута в сторону на 45 градусов. Далее – пациент заваливается на бок и пребывает в таком положении пару минут. Затем снова садится и моментально ложится таким же образом в другую сторону на две минуты, после чего нужно сесть. Все это время голова находится в неизменном положении.

Данный комплекс упражнений вызывает противоречивое отношение у медиков. Одни рекомендуют более щадящие упражнение, другие, наоборот, считают этот комплекс самым эффективным, даже если доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение имеет тяжелую форму.

Маневр Эпли и Лемперта

Этот маневр также предполагает присутствие медика. Врач, удерживая голову пациента, резко кладет его на спину (голова заходит за край кушетки). Так пациент лежит около минуты, а затем ему нужно повернуть голову в другую сторону, постепенно поворачивая и туловище. Так нужно полежать 30-60 минут, а затем вернуться в исходное положение.

Схожим упражнением является маневр Лемперта. При его выполнении пациент в ходе упражнения переворачивается полностью: сначала в одну сторону, затем на живот, далее – на больное ухо и садится. Получается, что в ходе упражнения человек поворачивается вокруг своей оси.

Медикаментозное лечение

Для того, чтобы облегчить состояние больного, страдающего доброкачественным пароксизмальным головокружением может быть применено лечение медикаментами. Оно поможет избавиться от тошноты и других неприятных симптомов. Если приступы повторяются часто, больному необходимо соблюдать постельный режим.

Целью лечения такого головокружения лекарствами является улучшение общего состояния больного. Одновременно могут прописать лекарственные средства, которые помогут нормализовать кровообращение в сосудах головного мозга.

В тяжелых случаях может быть проведена хирургическая операция. С ее помощью пломбируют полукружный канал костной стружкой. Метод оперативного вмешательства применяют только в тяжелых случаях, так как существует риск серьезных осложнений. Специфического медикаментозного лечения ДПГ нет.

Доброкачественное позиционное головокружение имеет благоприятный прогноз на выздоровление. ДППГ является безопасным заболеванием и не несет угрозу для жизни человека.

Видео

bolitgolova.info

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: диагностика и лечение | Байбакова Е.В.

Головокружение может возникать при различных заболеваниях, отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу. Оно может быть системным и несистемным, длиться от нескольких секунд до суток и более, может возникать спонтанно или под воздействием определенных условий: например, может быть спровоцировано изменением положения тела и/или головы. Пациенты с головокружением попадают к врачам разных специальностей, и от правильной интерпретации данной симптоматики во многих случаях зависят направление диагностического поиска, а также адекватность и эффективность назначаемого лечения.

В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое составляет, по данным различных авторов, от 17 до 35% всех периферических вестибулярных расстройств [3–6,24,25]. Основным проявлением заболевания являются кратковременные приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы. ДППГ достаточно легко диагностируется и в большинстве случаев излечивается с помощью методик, выполняемых в амбулаторных условиях.
Впервые такое состояние описал Barany в 1921 г. Он привел выписку из истории болезни пациентки, у которой приступы системного головокружения возникали только при укладывании на правый бок, носили кратковременный характер (длились до 30 с), сопровождались тошнотой, при этом визуализировался правосторонний ротаторный нистагм. Если сразу же после прекращения приступа больная поворачивала голову направо, то приступа не возникало, а для его повторного возникновения пациентке необходимо было полежать некоторое время на спине или другом боку.
С того времени был достигнут значительный прогресс в понимании этой патологии. Как было доказано в клинических исследованиях, во время хирургических вмешательств на полукружных каналах и в эксперименте на животных [10,30,31], причиной возникновения головокружения при ДППГ являются фрагменты отолитовой мембраны эллиптического мешочка, которые при свободном перемещении проникают в эндолимфатическое пространство полукружных каналов. В зависимости от расположения частиц по отношению к купуле и полукружному каналу различают купулолитиаз и каналолитиаз. Некоторые вестибулологи для упрощения объединяют эти два термина в один – «отолитиаз».
Каналолитиаз предполагает наличие свободно плавающих отолитов в просвете полукружного канала. Это состояние было впервые описано S.F. Hall и J.A. McClure в 1979 г. [16]. Свободно плавающие в эндолимфе частицы были обнаружены S.K. Agrawal и L.S. Parnes [4] в 30% случаев при операциях по поводу ДППГ. В эксперименте этот феномен был продемонстрирован L.S. Parnes и J.A. McClure [30]. Термин «купулолитиаз», означающий наличие частиц, прилипших к купуле полукружного канала, был введен в научный оборот H.F. Schuknecht [31].
Для лучшего понимания патофизиологии данного состояния следует коротко напомнить особенности строения полукружных каналов. Три полукружных канала во внутреннем ухе воспринимают угловые ускорения и расположены почти под прямым углом друг к другу. Каждый канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой. Ампула содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой, которая прикреплена к волосковым клеткам рецептора. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит. Необходимо отметить, что купула практически полностью перекрывает просвет ампулы, поэтому частицы отолитовой мембраны, попадая в полукружный канал, могут выйти оттуда только через его гладкое колено. Подавляющее большинство случаев ДППГ обусловлено локализацией отолитов в заднем (вертикальном, сагиттальном) полукружном канале (ЗПК). Это происходит, по–видимому, в связи с тем, что большинство свободно плавающих в эндолимфе обломков отолитов под влиянием силы гравитации попадают в ЗПК, который наиболее низко располагается как при вертикальном, так и при горизонтальном положении тела человека. Однажды попав в ЗПК, осколки отолитов не могут выйти через «купулярный барьер», блокирующий выход из канала. Поэтому частицы отоконий оказываются «в ловушке» и могут покинуть канал только через его гладкое колено [10].
Возникает вопрос: почему отоконии покидают отолитовую мембрану и, что называется, отправляются в свободное плавание? По мнению большинства исследователей, в 50–70% случаев причину развития такого состояния установить не удается [27]. Однако возникновение этого заболевания может быть связано с черепно–мозговой травмой (7–17%), вирусным лабиринтитом (15%), болезнью Меньера (5%), ототоксическим действием антибиотиков (гентамицин), хирургическими вмешательствами на внутреннем ухе, мигренями, обусловленными нейроциркуляторной дистонией (спазм лабиринтной артерии) и т.д. [2,14,15,18–20,22,25]. Также нельзя исключить тот факт, что в связи с большой распространенностью ДППГ может быть случайной находкой при других заболеваниях, являясь при этом сопутствующей патологией.
Со времен публикаций D.J. Lim в 1984 г. [25] стало известно, что сферический и эллиптический мешочки отличаются высокой метаболической активностью и имеют сложную ультраструктуру. Размер отоконий составляет приблизительно 10 микрон, они обладают большим удельным весом, чем эндолимфа. Отоконии воспроизводятся в течение всей жизни человека и подвергаются дегенерации при естественном старении организма. Резорбция отоконий осуществляется с помощью темных клеток, расположенных в утрикулюсе и саккулюсе. Нарушения в различных звеньях метаболизма отоконий могут привести к изменению их формы, гиперпродукции и неспособности полноценной деминерализации темными клетками. В результате таких нарушений массы отолитов накапливаются в саккулюсе и утрикулюсе и затем попадают в различные отделы перепончатого лабиринта под влиянием силы гравитации [10,12]. При посттравматических ДППГ частицы отоконий попадают в полукружные каналы вследствие травматического разрушения отолитовой мембраны.
Клиника этого заболевания очень характерна. Пациенты описывают внезапные сильные приступы системного головокружения с горизонтальным или вертикальным движением предметов или их комбинацией, возникающие при определенном положении головы или движениях, чаще всего это переворачивание в кровати, повороты головы в сторону, разгибание и сгибание шеи. Пациенты часто идентифицируют больное ухо, точно указывая, на каком боку у них возникает головокружение, а на каком – нет. Приступы головокружения продолжаются не более 30 с, однако многие люди преувеличивают их продолжительность, говоря о нескольких минутах. Приступы головокружения могут быть единичными, а могут повторяться через разные промежутки времени: от нескольких приступов в неделю до нескольких приступов в течение дня. В дополнение к системным головокружениям многие больные жалуются на тошноту и ощущение покачивания.
Симптомы отсутствуют, если больной избегает провоцирующих движений. При ДППГ не наблюдаются тугоухость, шум в ушах, головная боль и другие симптомы. Название этого заболевания говорит о благоприятном его течении, однако в ряде случаев оно может быть опасным, особенно если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом [5,6,9,21,24,36].
Для подтверждения диагноза ДППГ необходимо провести пробу Дикса–Холлпайка, которая была впервые предложена в 1952 г. (рис. 1) [9].
Больной сидит на кушетке, при этом голова повернута на 45° в предполагаемую больную сторону, а взгляд фиксирован на лице врача (нос, переносица). Больного резко укладывают на спину, при этом голову запрокидывают назад на 30° назад, сохраняя разворот на 45° в больную сторону. При положительной пробе после небольшого латентного периода (1–5 с) возникают головокружение и ротаторный нистагм, направленный в плоскости ЗПК исследуемого уха (при левостороннем ДППГ – по часовой стрелке, при правостороннем – против часовой стрелки), которые длятся не более 30 с. После исчезновения нистагма больного быстро усаживают в исходное положение, при этом в большинстве случаев возникает реверсивный нистагм – ротаторный, направленный в обратную сторону, менее сильный и продолжительный, в сочетании с легким головокружением.
Проба Дикса–Холлпайка обязательно проводится с двух сторон. Если во время проведения пробы нистагм и головокружение не выявлены, проба считается отрицательной. Проба может быть положительной с двух сторон, особенно это характерно для посттравматического ДППГ. Следует отметить, что нистагм, получаемый при данной пробе, безусловно периферический, т.е. он подавляется фиксацией взора, поэтому без специального оборудования (очков Френзеля или инфракрасной регистрации движения глаз) он может быть не зафиксирован.
Почему в пробе Дикса–Холлпайка возникает раздражение или угнетение заднего полукружного канала? В положении со свешенной головой «критическая масса» частиц отоконий отходит от купулы, индуцируя ампулофугальное отклонение купулы, что приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток ампулярного рецептора ЗПК и, следовательно, к возникновению нистагма и головокружения, непродолжительных по времени, т.к. после достижения частицами самой низкой точки канала купула возвращается в нейтральное положение. Когда больного усаживают, масса отоконий движется в противоположном направлении, вызывая ампулопетальное движение купулы, т.е. тормозя нейроэпителиальные клетки, это приводит к возникновению менее сильного нистагма в противоположном направлении.
Следует напомнить, что стимуляция полукружного канала вызывает более сильный ответ, чем его угнетение. При последовательном неоднократном выполнении пробы Дикса–Холлпайка нистагм истощается, и симптоматика головокружения исчезает, т.к. частицы рассеиваются по каналу и не создают критическую массу [11,12,16,33].
У определенной части больных при проведении пробы Дикса–Холлпайка можно не выявить типичного нистагма, но при этом возникает типичное позиционное головокружение – так называемое «субъективное ДППГ» [17,21,33]. Это может происходить по нескольким причинам: во–первых, нистагм может не визуализироваться врачом, во–вторых, может истощаться в результате повторяющихся тестов, в–третьих, из–за наличия легкой формы ДППГ, при которой стимуляция вестибуло–глазодвигательного пути недостаточна.
Дифференциальная диагностика данного заболевания проводится с несколькими патологическими состояниями. При ортостатической гипотензии в отличие от ДППГ головокружение сопровождается ощущением мушек перед глазами, нистагм возникает только при резком вставании и запрокидывании головы. Ключ к диагнозу – сравнение АД в положении больного лежа и стоя.
Вертеброгенное головокружение наряду с ДППГ является одним из наиболее частых вестибулярных нарушений и характеризуется головокружением, появляющимся при поворотах головы и шеи. Возникновение его обусловлено патологическими изменениями дегенеративного, воспалительного, обменного и травматического характера в межпозвонковых суставах и связочном аппарате шейного отдела позвоночника, приводящими к нарушению кровообращения в позвоночной артерии, ирритации симпатического позвоночного сплетения, а также к изменению состояния проприорецепторов в спазмированных шейных мышцах.
Но помимо головокружения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника имеется ряд симптомов, таких как тупая, ноющая боль в шее, ограничение движений головы, усиление боли при резком сгибании или разгибании шеи, а также при длительной постоянной нагрузке на шейный отдел позвоночника, иррадиация боли в затылочную область головы, верхние конечности. При обследовании больных может определяться ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника (особенно поворотов и наклонов головы). Часто больные предъявляют жалобы на снижение слуха и шум в ушах, усиливающийся при поворотах головы. Кохлеовестибулярные нарушения определяют клиническую картину синдрома позвоночной артерии или заднего шейного симпатического синдрома Барре–Льеу, который характеризуется интенсивными головными болями, шумом в ушах и снижением слуха, приступами головокружения и нарушением зрения.
Опухоли задней черепной ямки помимо позиционного головокружения проявляются выраженными расстройствами равновесия, центральным диагональным или вертикальным нистагмом, направленным вниз и усиливающимся в положении лежа, симптомами поражения лицевого, тройничного и других черепно–мозговых нервов.
Позиционное головокружение встречается также при рассеянном склерозе, однако при этом заболевании характерно возникновение нистагма при запрокидывании головы, когда один глаз находится выше, а другой – ниже горизонтальной плоскости (поражение вестибулярных ядер дна IV желудочка) [34,35].
За последние 20 лет методы лечения ДППГ серьезно изменились в связи с прогрессом в понимании патогенеза данного заболевания [7,8,13,23,24,29]. Раньше больным советовали избегать триггерных положений, а лекарственная терапия носила симптоматический характер. Позже появились методики и маневры, позволяющие осколкам отолитов вернуться обратно в эллиптический мешочек.
В 1988 г. A. Semont и соавт. описали методику, которая базируется на теории купулолитиаза (рис. 2) [17,32]. Авторы полагают, что путем выполнения серий быстрых смен положения головы происходит освобождение частиц, прилипших к купуле. При выполнении этой методики пациент сначала находится в положении сидя, с головой, повернутой в сторону, противоположную больной стороне. Затем больного быстро укладывают на бок – в сторону больного уха, при этом положение головы сохраняется, то есть в данном случае пациент находится лицом вверх. Спустя 5 мин. больного перекладывают через исходную позицию на другой бок, при этом голова по–прежнему повернута в «здоровую» сторону (лицом вниз). В этом положении пациент остается на 10–15 мин., а затем медленно садится в исходное положение.
Согласно методике J.M. Epley (рис. 3), предложенной в 1992 г. [1,13], пациента укладывают в положение Дикса–Холлпайка по указанному выше способу и оставляют его в этом положении на 1–2 мин. Затем резко переворачивают на бок, при этом голову поворачивают на 180°, чтобы она оказалась в положении, диагонально противоположном позиции Дикса–Холлпайка. Если при этом возникают головокружение и нистагм (продолжение движения отоконий в ампулофугальном направлении к утрикулюсу), то маневр удался. Больной удерживается в этом положении в течение 1–2 мин. Затем его усаживают, и в том случае, если манипуляция была успешной, ни головокружения, ни нистагма не возникает. В оригинальном описании для повышения эффективности вышеуказанной методики автор применял вибрацию черепа, однако в последующих работах было доказано, что метод Epley очень эффективен независимо от использования вибрации [15].
Большинство врачей после проведения позиционных терапевтических методик рекомендуют больному находиться в вертикальном положении в течение 24–48 ч [26], хотя многочисленными исследованиями доказано, что это необязательно [28]. Эффективность предложенных методов неоспорима и подтверждена многочисленными исследованиями [7,9,12–13].
В заключение следует отметить, что, по мнению большинства зарубежных исследователей, ДППГ является отдельной нозологической формой, в основе которой – выход осколков отолитов из отолитовой мембраны утрикулюса и попадание их в эндолимфатическое пространство полукружных каналов, чаще заднего, что клинически проявляется кратковременным (в течение 20–30 с) системным головокружением, связанным с определенным положением головы и тела, иногда сопровождающимся тошнотой, при этом отсутствуют какие–либо признаки поражения слухового анализатора. Все это возникает в большинстве случаев идиопатически или в результате травмы головы. Наличие ДППГ при других заболеваниях внутреннего уха или ЦНС, скорее всего, является случайной находкой, т.е. в данных случаях ДППГ является сопутствующим заболеванием. ДППГ хорошо диагностируется и часто проходит самостоятельно или излечивается с помощью простых методик, без каких–либо хирургических и медикаментозных вмешательств.

Литература
1. Asawavichianginda S., Isipradit P., Snidvongs К., Supiyaphun P. // Ear Nose Throat J. 2000. Vol. 79. Р. 732–734.
2. Atacan E., Sennaroglu L., Gene A., Kaya S. // Laryngoscope. 2001. Vol. 11. Р. 1257–1259.
3. Atlas J.T., Parnes L.S. // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. Vol. 9. Р. 284–289.
4. Agrawal S.K., Parnes L.S. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001. Vol. 942. Р. 300–305.
5. Baloh R.W., Honrubia V., Jacobson K. // Neurology. 1987. Vol. 37. Р. 371–378.
6. Bourgeois P.M., Dehaene I. // Acta neurol. (Belg.) 1988. Vol. 88. Р. 65–74.
7. Cohen H.S., Jerabek J. // Laryngoscope. 1999. Vol. 109. Р. 584– 590.
8. Collison P.J., Kolberg A. // S.D.J. Med. 1998. Vol. 51 (3). Р. 85–87.
9. Dix M.R., Hallpike C.S. // Proc. roy. Soc. Med. 1952. Vol. 45. Р. 341.
10. Dohlman G. // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). 1944. Vol. 51. Р. 211.
11. Epley J.M. // N.Y. Ann. Acad. Sci. 2001. Vol. 942. Р. 179–191.
12. Epley J.M. // Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1980. Vol. 88. Р. 599–605.
13. Epley J.M. // Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1992. Vol. 107. Р. 399–404.
14. Gross E.M., Ress B.D., Viirre E.S., Nelson J.R., Harris J.P. // Laryngoscope. 2000. Vol. 10. Р. 655–659.
15. Hain T.C., Helminski J.O., Reis I.L., Uddin Arch. M.K. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126. Р. 617–622.
16. Hall S.F., Ruby R.R., McClure J.A. J. // Otolaryngol. 1979. Vol. 8 (2). Р. 151.
17. Hawthorne M., el–Naggar M. // J. Laryngol. Otol. 1994. Vol. 108. Р. 935–939.
18. Ishiyama A., Jacobson K.M., Baloh R.W. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. Р. 377–380.
19. Karlberg M., Hall K., Quickert N., Hinson J., Halmagyi G.M. // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 120. Р. 380–385.
20. Katsarkas A. // Acta Otolaryngol. 1999. Vol. 119 (7). Р. 745–749.
21. Kentala E., Pyykko I. // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 543. Р. 20–22.
22. Lempert T., Leopold M., von Brevern M., Neuhauser H. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. Р. 1176.
23. Lempert T., Tiel–Wilck K. // Laryngoscope. 1996. Vol. 106. Р. 476–478.
24. Lynn S., Pool A., Rose D., Brey R., Suman V. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995. Vol. 113. Р. 712–720.
25. Lim D.J. // Otol. Rhinol. Laryngol. 1984. Suppl. 112. Р. 17–24.
26. Massoud E.A., Ireland D.J. // J. Otolaryngol. 1996. Vol. 25. Р. 121–125.
27. Mizukoshi K., Watanabe Y., Shojaku H., Okubo J., Watanabe I. // Acta Otolaryngol. 1988. Vol. 447. Р. 67–72.
28. Nuti D., Nati C., Passali D. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2000. Vol. 122. Р. 440–444.
29. Oas J.G. Ann. N.Y. // Acad. Sci. 2001. Vol. 942. Р. 201–209.
30. Parnes L.S., McClure J.A. // Laryngoscope. 1992. Vol. 102 (9). Р. 988–992.
31. Schuknecht H.F., Ruby R.R. // Adv. Otorhinolaryngol. 1973. Vol. 20. Р. 434.
32. Semont A., Freyss G., Vitte E. // Adv. Otorhinolaryngol. 1988. Vol. 42. Р. 290–293.
33. Tirelli G., D'Orlando E., Giacomarra V., Russolo M. // Laryngoscope. 2001. Vol. 11. Р. 1053–1056.
34. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М., 1990. С. 73–78.
35. Григорьев Г.М. // Вестник оториноларингологии. 1997. № 3. С. 4–7.
36. Солдатов Н.Б., Сущева Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. М., 1980.

www.rmj.ru

Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения - Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2016-06

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одним из частых неврологических заболеваний. Основные симптомы ДППГ представляют собой короткие (до 1 мин) приступы системного головокружения при изменениях положения головы. Общепризнанной причиной его возникновения является каналолитиаз [1]. Считается, что приступы головокружения вызываются отолитами, входившими в состав отолитовой мембраны эллиптического мешочка, но отделившимися от нее и попавшими в просвет одного или нескольких полукружных каналов. Смещение отолитов в просвете канала вызывает ампулофугальный или ампулопетальный ток эндолимфы, что в свою очередь приводит к раздражению ампулярных рецепторов, проявляющемуся приступом головокружения, нистагмом, реже тошнотой и рвотой.

Лечебная тактика заключается в использовании определенной последовательности поворотов головы (репозиционные маневры), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала через его гладкое колено обратно в преддверие лабиринта и больше не вызывают патологического возбуждения ампулярных рецепторов. Проведение репозиционных маневров при ДППГ в большинстве случаев не вызывает сложностей, не требует длительного назначения медикаментов и использования сложного оборудования [2—4].

Часто ДППГ излечивается самостоятельно до обращения к врачу. У 20—80% пациентов с ДППГ наступает полное спонтанное излечение в течение 1 мес [5]. Нередко больной обращается с характерными для ДППГ жалобами по прошествии некоторого времени, когда отолитиаз уже самостоятельно разрешился. В этом случае при отоневрологическом обследовании патология вестибулярного анализатора отсутствует, позиционные пробы (проба Dix—Hallpike, roll-тест) отрицательные. В заключение врачу следует объяснить пациенту вероятные причины, вызвавшие головокружение, успокоить его, продемонстрировав отсутствие головокружения при поворотах головы, а также рекомендовать повторный осмотр при рецидиве приступов. Если ДППГ не разрешилось самостоятельно, следует сразу начать лечение. Репозиционные маневры проводятся во время обычного приема, желательно с использованием очков Френзеля или под контролем видеонистагмографии.

Лечение ДППГ заднего полукружного канала (ЗПК)

Наиболее широко используются модификации маневров Epley и Semont [6, 7]. Одна из самых распространенных модификаций маневра Epley заключается в следующем: пациента усаживают на кушетку и поворачивают голову на 45° в сторону пораженного уха (сторона поражения определяется в тесте Dix—Hallpike). Затем его резко укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась вниз с края кушетки на 30° и сохранялся ее разворот в 45° в сторону пораженного уха. При этом возникают приступ системного головокружения и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону пораженного лабиринта. В этом положении пациент находится 90 с от момента прекращения головокружения и угасания нистагма. Затем голова поворачивается на 90° в сторону противоположного (здоровый) лабиринта. При этом могут возникать головокружение и нистагм с ротаторным компонентом в ту же сторону. Больной удерживается в этом положении 90 с после прекращения головокружения и нистагма. Далее голову поворачивают еще на 90° таким образом, чтобы она была направлена в пол, и выдерживают это положение 90 с. В заключение пациента усаживают с опущенной головой так, чтобы подбородок касался груди, при этом, если манипуляция была успешной, ни головокружения, ни нистагма не возникает [6].

При проведении маневра Semont пациента усаживают на середину кушетки, ноги свешиваются на пол, голова повернута на 45° в сторону непораженного лабиринта. Удерживая голову в таком положении, пациента быстро укладывают на бок на сторону пораженного лабиринта и удерживают так 90 с, при этом возникают головокружение и нистагм. Далее его резко укладывают на другой бок, не замедляя движения в положении сидя и не изменяя положения головы, таким образом, чтобы голова была повернута вниз и вбок на 45°. По прошествии 90 с пациент медленно возвращается в положение сидя [7].

Во многих руководствах при проведении маневра Semont рекомендуется держать голову пациента обеими руками в области шеи. Однако если он тучный или имеет поражение шейного отдела позвоночника, для удобства и быстрого перемещения его с бока на бок во время маневра врачу удобнее одной рукой поддерживать шею пациента, а другую руку положить под мышку с пораженной стороны.

В результате успешного проведения одного из маневров отолиты попадают в преддверие лабиринта, однако требуется несколько дней, чтобы они абсорбировались в состав отолитовой мембраны. Тем не менее симптомы ДППГ в виде приступов головокружения и нистагма регрессируют сразу после первого маневра у 60—70% пациентов [8, 9]. Неэффективность маневра можно объяснить фиксацией отолитов в просвете канала либо на купуле.

После репозиции необходимо повторить пробу Dix—Hallpike и по ее результату определить дальнейшую тактику. В случае отрицательной пробы дальнейшее лечение не назначается, однако это не всегда означает полное излечение от ДППГ. Следует повторно провести пробу Dix—Hallpike через некоторое время. Как правило, прием назначается через 1 нед после первой репозиции. Такой тактики следует придерживаться при ведении пожилых пациентов, которые склонны принимать уменьшение симптоматики за полное излечение. В случае положительной пробы Dix—Hallpike следует повторить один из маневров еще раз. Эффективность лечения ДППГ при поражении ЗПК репозиционными маневрами подтверждена большим количеством исследований [10, 11]. Вопрос об использования вибрации, приложенной на сосцевидный отросток, во время проведения маневра остается спорным, так как достоверного улучшения результатов лечения не получено [12].

При подозрении на купулолитиаз ЗПК, проявляющийся отсутствием выраженного латентного периода в пробе Dix—Hallpike, целесообразно начать лечение с маневра Semont, так как при его проведении дополнительно возникает центробежная сила, способствующая отрыву отолитов от купулы, в отличие от маневра Epley, при котором на отолиты воздействует лишь сила тяжести. J. Epley в своих изначальных рекомендациях [1] указывает на обязательное сохранение приподнятого положения головы пациентом во время сна в течение 2 дней после репозиции, аргументируя это опасностью повторного заброса отолитов в канал. Также распространенной была рекомендация ношения фиксирующего шейного воротника после проведенного репозиционного маневра. Однако последующие исследования не подтвердили целесообразность этих мероприятий, доставляющих неудобства пациентам [13].

Лечение ДППГ горизонтального полукружного канала (ГПК)

Как правило, применяемые для лечения ДППГ ЗПК маневры неэффективны при отолитиазе ГПК [14].

Лечение каналолитиаза ГПК (геотропный нистагм в roll-тесте)

Широко изучены и подробно описаны два метода лечения этого типа ДППГ: маневры Lempert (маневр барбекю, roll-маневр) и Asprella Libonati [15, 16]. Признанным способом повысить эффективность репозиции и снизить риск рецидива является использование техники длительного лежания на стороне непораженного лабиринта (forced prolonged positioning) [17, 18]. Пациенту после репозиции рекомендуют лежать на боку на стороне здорового уха 12 ч. Эта технику также можно использовать без проведения репозиционного маневра в случаях категорического отказа пациента из-за страха перед возможным головокружением и тошнотой [19, 20].

Суть маневра Lempert заключается в использовании силы тяжести для перемещения отолитов из гладкого колена ГПК ампулофугально в преддверие лабиринта. Пациента сначала укладывают на спину, поворачивают голову на 90° в пораженную сторону и удерживают в этом положении 90 с после прекращения головокружения и нистагма. Далее голову поворачивают на 90° в непораженную сторону так, чтобы пациент смотрел в потолок, и удерживают это положение 90 с после прекращения головокружения. Затем голову поворачивают на 90° на бок в непораженную сторону, после чего пациент всем телом поворачивается на бок, и это положение выдерживается на протяжении 90 с после окончания головокружения. Следующий поворот пациента также проводится на 90° так, чтобы в конце поворота голова смотрела в пол, а сам пациент лежал на животе. Через 90 с после окончания головокружения совершается следующий поворот на 90°, после чего больной оказывается на боку на пораженной стороне. Еще через 90 с после окончания головокружения пациент совершает последний поворот на 90°, снова оказываясь на спине лицом вверх. Через 90 с пациент садится на кушетке. Таким образом, поэтапно совершается разворот на 360°, подобно барбекю над огнем, что и дало одно из названий этому маневру [15].

Маневр Asprella Libonati также прост в исполнении и достаточно эффективен. Пациент усаживается на середину кушетки, ноги свешиваются вниз, руки прижаты к туловищу и пальцы сцеплены на коленях. Далее его укладывают на непораженную сторону таким образом, чтобы положение головы менялось на 90°, и выдерживают в течение 90 с после прекращения головокружения. Далее голову пациента резко поворачивают вниз на 90° так, чтобы он смотрел в пол, и выдерживают 90 с после окончания головокружения. Далее пациента возвращают в исходное положение сидя, одновременно поворачивая голову на 90° так, чтобы он смотрел прямо, и выдерживают следующие 90 с после прекращения головокружения [16].

После выполнения любого из представленных выше репозиционных маневров следует повторить roll-тест. Если он положительный, маневр повторяют еще раз, если отрицательный — лечение прекращают, а пациенту дают рекомендации всю последующую ночь провести лежа на стороне здорового уха.

Лечение купулолитиаза ГПК (апогеотропный нистагм в roll-тесте)

Лечить купулолитиаз гораздо сложнее, чем каналолитиаз. Первый этап лечения заключается в освобождении отолитов с купулы и перемещению их в гладкое колено ГПК, т. е. перевода купуло- в каналолитиаз. Второй этап — заброс отолитов обратно в преддверие лабиринта (лечение каналолитиаза ГПК с помощью маневров Lempert или маневра Asprella Libonati, описанных выше).

Гипотетически возможны два варианта расположения отолитов: относительно свободное нахождение в области купулы или прочная фиксация к ней. Если отолиты неплотно фиксированы к купуле, переведение купуло- в каналолитиаз достигается при помощи конверсионного маневра Gufoni [21]. Конверсионным он является потому, что после успешного проведения повторяют roll-тест, в котором должна произойти конверсия нистагма, т. е. смена апогеотропного нистагма на геотропный. Методика проведения маневра Gufoni следующая: пациент садится на середину кушетки, ноги спущены вниз. Далее его резко укладывают на бок на сторону пораженного уха, не меняя положения головы относительно туловища, и выдерживают в этом положении 2 мин после окончания головокружения. Затем голову пациента резко поворачивают вверх на 45° и удерживают так еще 2 мин после прекращения головокружения. В заключение пациент усаживается в исходное положение на 10—15 мин.

После маневра Gufoni повторяется roll-тест. Если при нем наблюдается геотропный нистагм, значит конверсия удалась и проводится последующее лечение каналолитиаза ГПК с помощью маневров Lempert или Asprella Libonati. Если в roll-тесте сохраняется апогеотропный нистагм, значит отолиты остались фиксированными к купуле и требуются дополнительные усилия для их высвобождения. В литературе рассматривают три методики, направленные на разрешение купулолитиаза. Первая заключается в энергичном встряхивании головы [22]. Пациента укладывают на кушетку с приподнятой на 30° головой и начинают энергично поворачивать голову вправо—влево с частотой в 2 Гц в течение 15 с. Вторая методика использует перед следующим маневром Gufoni технику длительного лежания в положении на том боку, на котором пациент испытывает менее выраженное головокружение и наблюдается менее выраженный нистагм [23]. При третьей методике пациенту для домашнего выполнения назначают упражнения Brandt—Daroff на несколько дней перед конверсионным маневром Gufoni [22]. После указанных выше методик повторяют маневр Gufoni и далее действуют по описанному алгоритму.

В настоящее время ведется анализ причин недостаточной эффективности существующих репозиционных маневров при купулолитиазе ГПК и разработка более эффективных способов лечения.

Лечение ДППГ переднего полукружного канала (ППК)

Впервые лечение ДППГ ППК было предложено при помощи «перевернутого» маневра Epley [24]: изначальный поворот головы во время его проведения должен быть в сторону здорового лабиринта. Предполагается, что свободно перемещающиеся в ППК отолиты должны сместиться в гладкое колено канала при повороте головы в противоположную сторону и запрокидывании ее на 30° ниже горизонтальной плоскости.

Модифицированный репозиционный маневр при ДППГ ППК заключается в следующем: пациент усаживается на кушетку, его голова поворачивается на 45° в непораженную сторону [25]. Далее он укладывается на спину, не изменяя разворот головы, но глубоко запрокидывая ее назад на 30° (по возможности на 45°) ниже горизонтальной плоскости и удерживается в этом положении 2 мин. Потом голову немного поднимают, выравнивая относительно горизонтальной плоскости, но сохраняя разворот в здоровую сторону на 45°, и удерживают так 1 мин. Затем пациента усаживают в исходное положение, быстро наклоняя голову вперед, так чтобы подбородок касался груди, но сохранялся разворот в сторону. Только при наклоненной вперед голове ее возвращают в срединное положение.

У некоторых пациентов с ДППГ ППК в провокационной пробе регистрируется только вертикальный нистагм вниз, а направление ротаторного компонента различить не удается [26]. Для таких случаев предложен репозиционный маневр, техника которого не зависит от стороны поражения [27]. Пациент усаживается на кушетку, затем его укладывают на спину, максимально разгибая при этом шею так, чтобы голова запрокинулась на 30°, а по возможности на 45° ниже горизонтальной плоскости. В этом положении пациента удерживают в течение 2 мин после окончания головокружения. Далее голову наклоняют вперед так, чтобы подбородок прижимался к груди, а затем пациента усаживают в исходное положение.

Упражнения для самостоятельного выполнения пациентами с ДППГ

К сожалению, у части пациентов с ДППГ не удается добиться эффекта при помощи репозиционных маневров. В этом случае следует использовать упражнения на габитуацию, которые впервые были описаны T. Brandt и R. Daroff в 1980 г. [28]. Существуют три основных гипотезы объяснения механизма излечения ДППГ упражнениями Brandt—Daroff [29]. Во-первых, предполагается, что движения эндолимфы, вызываемые повторяющимися упражнениями, способствуют растворению отолитов в ней, и тем самым устраняется причина патологического возбуждения рецепторов. Это может также служить объяснением самоизлечения ДППГ. Во-вторых, возможно, наступает центральная компенсация, когда высшие нервные центры подавляют патологическую импульсацию пораженной стороны периферического отдела вестибулярного анализатора. В-третьих, предполагается, что при купулолитиазе в результате упражнений и действия разнонаправленных ускорений отоконии отсоединяются от купулы и попадают обратно в преддверие лабиринта.

Методика выполнения упражнений Brandt—Daroff следующая: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45° в непораженную сторону. Далее он укладывается на бок на пораженную сторону, не меняя поворота головы, и остается в этом положении, пока не прекратится головокружение. Затем он возвращается в исходное положение сидя и сохраняет его последующие 30 с. После этого пациент поворачивает голову на 45° в пораженную сторону и повторяет описанный маневр, только в другую сторону. Следует повторять упражнения 3 раза в день (утром, днем и вечером) по пять циклов за каждый подход. Как только при укладывании на бок пациент перестает испытывать головокружение, следует прекратить выполнение упражнений.

Осложнения репозиционных маневров

Наиболее частыми осложнениями при проведении репозиционных маневров являются тошнота, рвота, потеря сознания, а также заброс отолитов из пораженного в расположенный рядом другой полукружный канал. Примерно в 6% случаев при лечении ДППГ ЗПК происходит заброс отолитов в ГПК. Для своевременного распознавания этого осложнения врачу следует внимательно наблюдать за изменением нистагма в процессе маневра, а при необходимости повторить провокационную пробу, в которой будет наблюдаться изменение с характерного для полукружного канала, изначально пораженного отолитиазом, на характерный для канала, в который попали отолиты в результате заброса при маневре [30, 31].

При лечении пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника или посттравматическими изменениями в нем следует использовать модификации репозиционных маневров, в которых используется дополнительное поддержание шейного отдела позвоночника, также необходимо исключить чрезмерные запрокидывания головы. Крайне редко встречаются описания неврологических осложнений репозиционных маневров [32].

Рецидивы ДППГ

Согласно практическому руководству по ДППГ Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи рекомендуется повторное проведение диагностического маневра через 1 мес после успешного лечения ДППГ [11]. Это направлено в первую очередь на исключение раннего рецидива заболевания, о возможности которого следует предупреждать пациентов. Считается, что риск рецидива составляет 15% в течение 1-го года и 37—50% — последующих 5 лет [33, 34]. Вероятность рецидива при ДППГ посттравматического генеза выше [35]. Тактика при рецидивах зависит от многих условий, но в первую очередь от доступности помощи специалиста-отоневролога. Идеальным является повторный прием при рецидиве симптомов с последующей диагностикой и лечением. У части пациентов рецидивы случаются достаточно часто и не всегда имеется возможность своевременного обращения к отоневрологу. Таких больных имеет смысл обучить репозиционному маневру для самостоятельного проведения [36].

Медикаментозное лечение ДППГ

ДППГ — это заболевание, возникающее в силу механических причин, поэтому его лечение базируется на механически обоснованных маневрах. Тем не менее в виде премедикации перед выполнением маневров у пациентов, склонных к тошноте и рвоте, можно использовать вестибулярные супрессанты (дименгидринат, меклозин или диазепам) с целью уменьшения выраженности вегетативной симптоматики. Кроме того, имеются данные о возможном повышении эффективности репозиционных маневров при назначении вместе с ними бетагистина дигидрохлорида [37, 38]. В настоящее время идет активное изучение возможности лечения идиопатического ДППГ препаратами витамина D при пониженном уровне 25-гидроксивитамина D в плазме крови [39].

Хирургическое лечение ДППГ

Применяется только в случаях, когда течение ДППГ инвалидизирует пациента, а лечение с помощью репозиционных маневров не приносит положительного эффекта, что наблюдается крайне редко. Используются два вида операций: селективная вестибулярная нейрэктомия и пломбирование ЗПК. Селективная вестибулярная нейрэктомия является эффективной, но сложной в исполнении операцией, требующей высокого мастерства нейро- или отохирурга [40]. Устранение симптомов ДППГ отмечается у 96,8% прооперированных пациентов, а возникновение осложнений в виде нейросенсорной тугоухости — у 3,7%, однако в других исследованиях отмечена меньшая эффективность этой операции [41].

Пломбирование ЗПК получило более широкое распространение, во-первых, благодаря отсутствию влияния на слуховую функцию, а во-вторых, из-за более простой техники исполнения, доступной для большинства отохирургов [42, 43]. Кроме того, встречаются модификации этой техники с использованием аргонового или CO2-лазера [44]. Также используется селективная лазеродеструкция ампулярных рецепторов для лечения рецидивирующего ДППГ у пациентов, страдающих болезнью Меньера, при этом отмечается сохранение слуха на дооперационном уровне [45].

www.mediasphera.ru


Смотрите также

     
     
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву А Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Б Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву В
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Г Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Д Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Е
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ж Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву З Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву И
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву К Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Л Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву М
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Н Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву О Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву П
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Р Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву С Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Т
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву У Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ф
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ц Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ч Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ш
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Э Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ю Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Я
 
Карта сайта, XML.