ГлавнаяСбор Сушка   Поиск
     
     
Лекарственные растения на букву А Лекарственные растения на букву Б Лекарственные растения на букву В
Лекарственные растения на букву Г Лекарственные растения на букву Д Лекарственные растения на букву Е
Лекарственные растения на букву Ж Лекарственные растения на букву З Лекарственные растения на букву И
Лекарственные растения на букву К Лекарственные растения на букву Л Лекарственные растения на букву М
Лекарственные растения на букву Н Лекарственные растения на букву О Лекарственные растения на букву П
Лекарственные растения на букву Р Лекарственные растения на букву С Лекарственные растения на букву Т
Лекарственные растения на букву У Лекарственные растения на букву Ф Лекарственные растения на букву Х
Лекарственные растения на букву Ц Лекарственные растения на букву Ч Лекарственные растения на букву Ш
Лекарственные растения на букву Щ Лекарственные растения на букву Э Лекарственные растения на букву Ю,Я
 

Энтеростомия по майдлю


Энтеростомия — Операции и процедуры — Симптомы

ЭНТЕРОСТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ.Энтеростомию в высокой тощей кишке можно применять для кормления истощенных пациентов перед большими хирургическими операциями или после них. Энтеростомия в низкой подвздошной кишке может быть клинически показана при паралитической непроходимости кишечника, когда обструкцию не удалось снять интубацией или другими методами декомпрессии кишечника, или когда состояние пациента не позволяет удалить причину. Энтеростомию можно также делать для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, проксимального к точке основной резекции и анастомоза, или для косвенной декомпрессии желудка после резекции желудка, эту декомпрессию выполняют, ретроградно направляя длинную трубку обратно в желудок. Через эту трубку можно направить обратно желчь, поджелудочный и желудочный сок, потерянные из-за интубации или фистулы. Сначала обычно используют внутривенное усиленное питание, если нет обструкции или тяжелой и устойчивой паралитической непроходимости кишечника.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подготовка определяется состоянием пациента. Часто делают энтеростомию в сочетании с другой большой хирургической операцией на желудочно-кишечном тракте.
ПОЛОЖЕНИЕ.Пациента кладут в удобное положение лежа на спине.ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА.Кожу готовят, как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ.Как правило делают парамадианный разрез поблизости от пупка. Если энтеростомию делают в связи с паралитической непроходимостью при наличии перитонита, разрез должен быть настолько маленьким, чтобы для его закрытия требовалось немного швов. Когда эта операция является частью большой кишечной резекции или ее делают с целью кормления, энтеростомическую трубку выводят через колотую рану, предпочтительно на некотором расстоянии от первоначального разреза. Если энтеростомию делают прежде всего для кормления или дренирования желудка, разрез следует делать в области связки Трейца в левом верхнем квадранте.

ПОКАЗАНИЯ.С целью кормления перед большой резекцией, одновременно с резекцией, энтеростомия делается близко к Трейцевой связке. Когда ее делают, чтобы снять вздутие при паралитической непроходимости кишечника, можно использовать первую увиденную расширенную петлю.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Если энтеростомия используется как средство кормления, в рану выводят петлю тощей кишки, близкую к связке Трейца, и идентифицируют проксимальный и дистальный концы кишки. Кишку освобождают от ее содержимого и накладывают энтеростомические зажимы.

На подслизистую противоположно брыжжечной поверхности делают два концентрических кисетных шва из шелка 00 (Рис. 1) Внешний шов делают в мягком резиновом катетере (16F) около 15 см от кончика катетера. Через стенку кишки делают маленькую колотую рану в центре внутреннего кисетного шва (Рис. 2), через которую катетер проскальзывает в просвет дистальной части кишки. Зажимы снимают. Внутренний кисетный шов затягивают вокруг катетера. Внешний кисетный шов плотно затягивают, чтобы прикрепить катетер к стенке кишки. Этот шов служит для того, чтобы вывернуть небольшую манжету кишки вокруг катетера. (Рис. 3)

ЗАКРЫТИЕ.Проксимальный конец катетера выводят через проколотую рану в брюшной стенке. Прилегающую к катетеру кишку прикрепляют к расположенной над ней брюшине четырьмя швами из тонкого шелка (Рис. 4). Катетер прикрепляют к коже шелковым швом (Рис. 5). В. Энтеростомия Витзеля

ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию Витзеля можно рекомендовать, когда четко показана длительная потребность в энтеростомии тонкой кишки. Эта операция обеспечивает отверстию в тощей кишке защиту по типу клапана.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Выбранную для энтеростомии петлю тонкой кишки освобождают от содержимого и накладывают нераздавливающие зажимы. (Рис. 6). Напротив границы брыжейки накладывают кисетный шов из шелка 00. Затем на стенку желудка кладут мягкий резиновый катетер небольшого размера с несколькими отверстиями, накладывая при этом узловые швы на расстоянии примерно 1 см друг от друга, захватывающие немного стенки кишки по обеим сторонам катетера (Рис. 7).

Когда эти швы будут завязаны, катетер спрячется в стенку тонкой кишки на расстоянии 6—8 см. После этого в кишке делают разрез в средней части кисетного шва, а конец катетера вводят в тонкую кишку (Рис .8) и продевают в просвет на желаемое расстояние, после чего кисетный шов завязывают. Оставшуюся наружи часть катетера и область кисетного шва закрывают далее с помощью трех-четырех узловых швов из шелка 00 (Рис. 9). В стенке брюшины делают колотую рану и вводят зажим в качестве направителя для наложения швов между тонкой кишкой и брюшиной, прилегающей к линии швов (Рис.10).

Желательно делать присоединение с широким основанием, чтобы тонкая кишка не перекручивалась и не изгибалась. После того, как первый ряд швов будет завязан, катетер вынимают через проколотую рану с тем, чтобы между брюшиной и тонкой кишкой можно было наложить передний ряд швов, полностью герметизирующий область катетера. Рекомендуется прикреплять тонкую кишку к стенкам на 5—8 см, чтобы не получилось заворота тонкой кишки вокруг маленькой фиксированной точки. Кишку нужно прикрепить к брюшине по направлению перистальтики.
ЗАКРЫТИЕ.Брюшную полость закрывают как обычно. Катетер прикрепляют к коже шелковым швом с дополнительным клеющимся покрытием.

Можно сделать упрощенную энтеростомию для кормления с помощью пластиковых или силастиковых внутривенных трубок No. 16, введенных с помощью иглы, пропущенной через брюшную стенку на некотором расстоянии от разреза. Иглу вводит по внутристеночному туннелю через стенку кишки, а катетер направляют в просвет кишки и закрепляют одним или двумя кисетными швами. Кишку около трубки прикрепляют к брюшине у входа через брюшную стенку, а прилегающий сегмент кишки прикрепляют к брюшине на отрезке примерно 10 см (3—4 шва) во избежание вращения и возможного заворота кишки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда энтеростомию делают в связи с паралитической непроходимостью кишечника, катетер прикрепляют к дренажной бутылочке, и через 2—4 часа можно вводить приблизительно по 30 мл стерильной воды или физраствора, чтобы обеспечить соответствующее дренирование через трубку. Если энтеростомия используется для кормления, потребности пациента в жидкостях и калориях можно отчасти удовлетворить гомогенизированным молоком и глюкозой в воде или физрастворе. Этот состав можно начать вводить через энтеростомическую трубку с помощью непрерывной капельницы со скоростью 50 мл в час.

Прием калорий следует увеличивать медленно из-за часто случающейся диарреи и неприятных ощущений в животе. Энтеростомические кормления не следует продолжать ночью, так как может развиться расстройство и/или диаррея. Катетер обычно снимают через 10—14 дней, кроме тех случаев, когда он нужен для кормления, или если обструкцию ликвидировать не удалось, о чем свидетельствуют рецидивирующие симптомы после перекрывания катетера.Энтеростомия нужна для введения питательных веществ в организм или для эвакуации содержимого кишечника при невозможности сделать это естественным путем. Стома может быть одноствольная или двухствольная, временная или постоянная. Применяется данная операция в случаях проведения операций на желудке или тяжелых заболеваниях данного органа, воспалениях кишечника, онкологических заболеваниях, непроходимости.

Различают несколько видов энтеростомии:

  • энтеростомия по Майдлю, при которой петля тонкой кишки выводится наружу и пересекается поперечным надрезом. Проксимальный конец вшивается в кишку ниже надреза на 20 см, а второй конец фиксируется к стенке брюшины, таким образом свищ получается выше, и содержимое кишечника не вытекает наружу;
  • энтеростомия по Витцелю делается при помощи резиновой трубки небольшого диаметра 0,5-0,7 см. Верхним срединным надрезом вскрывают брюшную полость, выводят петлю тощей кишки и по свободному краю пришивают шелковыми швами трубку, которую одним концом погружают в просвет тонкой кишки, а вторым выводят наружу;
  • петлевая энтеростомия по Торнболлу — она может быть временной, но, как правило, делается навсегда. В передней стенке брюшной полости делается разрез и в него выводится петля тонкой кишки. Кишечная петля фиксируется, чтобы содержимое кишечника не попадало внутрь брюшной полости. В самой кишке тоже делается поперечный разрез, и через образующуюся двухствольную стому выводится содержимое кишечника.

Главное преимущество энтеростомии – это возможность раннего питания после операции. После того, как необходимость в питания организма через стому отпадает, свищ, как правило, заживает сам собой. В случае если заживления не происходит, свищ удаляют хирургическим путем.

Осложнения после энтеростомии встречаются редко (раневая инфекция, случайное удаление зонда, непроходимость зонда ввиду его небольшого диаметра). Тяжелые осложнения, угрожающие жизни больного, встречаются очень редко (перитонит).

Человек с постоянной стомой испытывает психологический дискомфорт, но при определенном уходе можно сделать факт наличия стомы практически незаметным для окружающих.

Операция проводится в течение 35 — 45 минут. Делается в стационаре, больной выписывается на 2-4 день. Возможны болезненные ощущения в месте разреза. Диета в каждом конкретном случае составляется врачом.

перстную кишку невозможно резецировать, не повредив при этом головки поджелудочной железы. Тощая и подвздошная кишка лежат свободно у конца брыжейки и хорошо доступны при хирургических вмешательствах.

Швы тонкой кишки Тем прочнее, чем интакт-нее стенка, на которую их накладывают. Швы на истонченной, воспаленной (при перитоните), растянутой стенке легко прорезаются, в результате может наступить несостоятельность швов. Рентгеновское и прочее ионизирующее облучение в сверхдопустимых дозах разрушает серозную оболочку и наносит вред остальным слоям кишечной стенки. Поэтому после терапевтического облучения брюшной области (например, при раке матки или забрюшинной саркоме) в течение многих лет приходится в этой области воздерживаться от операций, от каких бы то ни было кишечных швов.

Лишь незначительная часть вмешательств на тонкой кишке может быть названаасептической, т. е. не сопровождается вскрытием просвета кишки. К ним относятся разделение спаек, раскручивание кишки при завороте, дезинвагинация при кишечной инвагинации, энтеропликация и т. п. Преобладающая же часть вмешательств на тонкой кишкене асептична,поскольку сопровождается вскрытием просвета. Инфекция тем интенсивнее, чем дальше от начала кишки вскрывается ее просвет и чем более застойно это содержимое.

Все операции, связанные со вскрытием просвета тонкой кишки, могут быть сведены к нескольким основным типам, которые подробно излагаются ниже.

Основные операции на тонкой кишке Энтеротомия

Энтеротомией называют временное вскрытие просвета кишки. Закончив необходимые манипуляции в просвете, его закрывают. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производится вмешательство, различают дуоденото-мию, сюнотомию, илеотомию.

Энтеротомия проводится, если из просвета кишки необходимо что-то удалить, например, желчный камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или доброкачественную опухоль (аденому, липому, лейомиому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех случаях, когда необходимо убедиться, есть ли в просвете кишки изменения, или в целях диагностики (например, заполнение Вирсунгиева протока контрастным веществом), для чего также необходимо вскрытие просвета кишки.

Кишка вскрываетсяпоперечнымразрезом с помощью электроножа или скальпеля. Кровоточащие сосуды по краю разреза пережимаются москитными зажимами и перевязываются. Инородное тело удаляется из просвета, доброкачественная опухоль прошивается у основания и удаляется и т. д.

После окончания необходимых манипуляций поперечное отверстие ушивается двухрядным швом, в результате чего просвет кишки не сужается вообще или сужается лишь незначительно.

Разрез двенадцатиперстной кишки производят на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов было надежным. При разрезах на тощей и подвздошной кишке рекомендуется производить их в поперечном направлении и не доводить до краев брыжейки на 2—3мм.

При типичной энтеротомии тонкой кишки и правильном наложении швов брюшная полость обычно закрывается наглухо и не дренируется.

Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в нижеприведенных случаях накладывать отверстие на тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего отверстие ушивается:

а) при механической непроходимостивыше места закупорки для опорожнения скопившегося сильно инфицированного содержимого,

б) когда —обычно при лапароТомии (или ре-лапаротомии) —выясняется, что речь идет опаралитическойнепроходимости, для опорожнения нескольких литров жидкости, скопившейся в кишечных петлях.

Необходимо здесь отметить, что каждый хирург должен знать, что подобные вмешательства очень опасны и воздерживаться в таких случаях от вскрытия просвета кишки и от отсасывания кишечного содержимого. Расширенная кишка с плохим кровообращением (при механической непроходимости), особенно, если она к тому же и воспалена (паралитическая непроходимость), после операции вскоре снова расширяется, в ее полости снова скапливается большое количество жидкости. Все это вызывает напряженность линии швов, подвергающейся нагрузке, швы легко прорезаются в воспаленной хрупкой стенке, из мест вкола иглы кишечное содержимое начинает просачиваться в брюшную полость.

Поэтомурекомендуется вскрывать просвет кишкипри механической непроходимости только в тех случаях, если устранение непроходимости требует этого, например, если нужно произвести резекцию, удалить желчный камень или инородное тело. При паралитической непроходимости (особенно, если она является результатом начинающегося перитонита), просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость, не производя никаких дальнейших манипуляций, следует закрыть (что в связи с применением мышечных релаксантов не является теперь проблемой).

Под энтеростомией понимается вскрытие просвета кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу.

Дуоденостомиюпроизводят очень редко, и в основном только в следующих случаях: при транс-

папиллярном и траисдуоденальном дренировании общего желчного протока по Voelcker(см. стр.611)и в отдельных случаях перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки (см. стр. 488).

Еюностомиювыполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Это вмешательство может преследовать двоякую цель. Введя катетер по направлению вверх и соединив его с отсасывающим аппаратом, с помощью еюносто-мии можно разгрузить анастомоз, расположенный оральнее, например, эзофагоеюностому (см. стр.192)или гастроеюностому (см. стр. 460).Кроме того, с помощью зонда и капельницы через введенный катетер может быть проведено и еюнальное питание (см. стр. 469).Часто одна и та же еюно-стомическая трубка используется сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько дней, несколько подтянутая кнаружи, —для питания больного.

Илеостомунакладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Примерно около 10—20лет назад показанием для этого служила паралитическая кишечная непроходимость, которая не поддавалась консервативному лечению. В настоящее время данное вмешательство не производится. Теперь гораздо чаще, чем пре’жде, стали прибегать к наложению постоянной илеостомы при тотальной проктокол-эктомии (см. стр. 509).

Различают временную и длительно действующую энтеростому. При каждом из этих двух видов энтеростомы нужно следить за тем, чтобы кишка фиксировалась к париетальной брюшине при надежной изоляции последней от брюшной полости, чтобы между брюшной стенкой и петлей кишки не попала какая-либо другая, свободно подвижная петля кишки, так как это может вызвать механическую непроходимость.

Временная энтеротомия(т. н. катетер-энтеро-стомия) обычно выполняется по методу Marwedel, так как при нем не сужается просвет кишки, в то время какэнтеростомия по Witzel,и особенно —поKaderвызывает значительный стеноз тонкой кишки. Еюностомия производится из левого верхнего трансректального лапаротомического разреза, в тех случаях, когда она не представляет собою отдельного вмешательства и не является частью какой-либо крупной операции (например, эзофаго-еюностомия).

На выбранном месте кишки, у антимезентери-ального края в серо-мускулярном слое проводится разрез длиной примерно в 2см,при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупо с помощью соответственного инструмента или салфетки, зажатой в инструменте, продвигаясь вверх, отделяют интактную слизистую на участке примерно в 2смот внутренней поверхности серо-мускулярного слоя. У самой верхней точки туннеля на слизистой накладывают небольшое отверстие, через него в просвет кишки вводится катетер Nilaton.Катетер укладывается по всей длине туннеля, серо-мускуляр-

Рис. 5-223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а) Выбранная петля тощей кишки поперечно пересекается, б) отводящая часть кишки пришивается к коже; приводящая часть кишки анастомозируст с отводящей

ный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к кишке одним стежком.

Резиновая трубка выводится через брюшную стенку по возможности сквозь специальное отверстие, брюшная стенка несколькими узловатыми серо-серозными швами фиксируется вокруг отверстия к париетальной брюшине.

Устранить катетер-энтеростому после того, как она выполнила свое назначение, очень легко: катетер просто вытаскивается, а на рану накладывается покрывающая защитная повязка. Слизистая тотчас же, наподобие клапана, закрывает канал, сформированный для введения катетера.

Длительно существующую энтеростому (конечную)обычно накладывают только в связи с тотальной проктоколэктомией; илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода. Ход соответствующей операции описан на стр. 510.

Очень редко прибегают к наложению энтеростомы, предназначенной для длительного существования, и при определенных аномалиях развития кишки, еще же реже —при обширном раке желудка. По методу Maydlодна из петель тощеи кишки пересекается в поперечном направлении(рис. 5-223а),дистальная культя подшивается ккоже,проксимальная культя по способу «конец в бок»анастомозируется сдистальной(рис. 5-2236), примерно в 40—50смот еюностомы. Таким путем можно избежать тяжелого дерматита, предупредив попадание инфицированного кишечного содержимого на кожу.


simptomi.online

Энтеростомия

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.

Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.

Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его. Больного можно кормить на следующий день после операции. Теплую жидкую пищу вливают через воронку по 100—150 мл через 2—3 часа. Кормление должно заканчиваться введением чая или воды, которыми промывается трубка. Затем конец трубки завязывают и фиксируют повязкой. Иногда кишечное содержимое и пищевые массы просачиваются между трубкой и стенкой свища, загрязняя повязку и мацерируя кожу. Это нередко происходит от несоответствия диаметра трубки и ширины свища. В этом случае трубку надо заменить. При введении трубки не следует применять усилий, так как можно перфорировать кишку или оторвать ее от брюшной стенки.

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать   оперативно.

Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.

См. также Кишечный свищ, Свищи.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ. Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.

Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища. Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции. Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.

Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища. Техника операции сводится к следующему. Избранную, обязательно свободно лежащую петлю тонкой кишки с двух сторон пережимают мягкими клеммами, чтобы содержимое после вскрытия просвета не загрязняло брюшную полость. Против места отхождения брыжейки накладывают шелковый кисетный шов на участке диаметром 1,5 см (рис., 1). В центре обшитого участка прокалывают стенку кишки; образуется небольшое отверстие, в которое вводят дренажную трубку диаметром 0,8 см с боковым отверстием. В 5 см от конца трубку прошивают или обвязывают тонкой кетгутовой нитью и фиксируют к одному из краев кишки (рис., 2), после чего концы кетгутовой нити срезают и трубку кисетным швом инвагинируют в полость кишки (рис., 3). Таким образом, дренажная трубка оказывается фиксированной к кишке одним кетгутовым швом внутри и шелковым кисетным швом снаружи. Свободный конец дренажной трубки выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке, специально проколотое по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, сквозь апоневротические слои. Если свищ накладывают на тощую кишку, то трубку лучше выводить по наружному краю левой прямой мышцы выше пупка, если на подвздошную кишку — то справа. Выведенную дренажную трубку фиксируют шелковым швом к резиновой манжетке (колечко, отрезанное от трубки), надетой на дренаж со стороны кожи, вплотную к последней (рис., 4). Таким образом, кишечная петля подтягивается к брюшной стенке.

Подвесная энтеростомия с успехом применялась в период Великой Отечественной войны у раненных в живот. Впоследствии оказалось, что и при данной модификации кишка может отходить от брюшной стенки, что неминуемо ведет к перитониту. Во избежание этого осложнения следует кишку вокруг трубки дополнительно фиксировать к брюшине отдельными шелковыми швами.


Этапы наложения подвесной энтеростомы: 1 — кисетный шов на стенку тонкой кишки; 2 — фиксация дренажа к краю разреза кишечной стенки; 3 — затягивание кисетного шва; 4 — фиксация дренажа за манжетку к коже.

В зависимости от места наложения энтеростомии различают еюностомию — свищ тощей кишки и илеостомию — свищ подвздошной кишки. К образованию каждого вида свища существуют свои определенные показания.

Еюностомия используется главным образом в целях питания больных, например при расхождении дуоденальной культи, после резекции желудка, при обширном поражении желудка опухолью или ожоге желудка, когда невозможно произвести гастростомию.

В случаях создания временной еюностомы для питания используется приведенная выше техника наложения. Операция, как правило, производится из верхне-срединного или левого верхнего трансректального разреза, при этом введенную резиновую трубку устанавливают в направлении отводящего колена.

Для постоянной еюностомы применяют способ Майдля (игрекообразный анастомоз пересеченной петли кишки) или Мейо— Робсона (энтероэнтероанастомоз накладывают между коленами подшитой к передней брюшной стенке петли). Оба метода относительно сложны и неприменимы у ослабленных больных.

В нижних отделах тонкой кишки энтеростомию производят в целях опорожнения кишечника от жидкого содержимого и газов, для борьбы с имеющейся паралитической непроходимостью (например, распространенный запущенный перитонит, тяжелый послеоперационный парез кишок) и для разгрузки переполненного кишечника после устранения механической непроходимости. Реже илеостомия производится в целях профилактики возможного пареза кишечника после различных операций.

В отличие от еюностомии, трубку вводят в приводящее колено петли кишки и выводят в отдельный небольшой разрез справа или слева от средней линии во избежание нагноения и последующего расхождения швов основного операционного доступа. В тех случаях, когда илеостомия накладывается вторично, в связи с прогрессирующим илеусом, ее следует делать из небольшого разреза в нижних отделах живота. При благоприятном течении необходимость в свище на 5—8-й день отпадает и трубку извлекают, для чего достаточно срезать кожный шов. Остающийся свищ чаще всего самостоятельно закрывается. При длительном пребывании резиновой трубки заживление свища затрудняется и приходится закрывать его оперативным путем.

Созданный тонкокишечный свищ, даже в наиболее совершенной модификации, может сопровождаться серьезными осложнениями, главными из которых являются: отхождение кишки от передней брюшной стенки и развитие перитонита, длительное незаживление свища, ведущее к прогрессирующему истощению больного, нагноение и расхождение основного операционного разреза в результате инфицирования из энтеростомы, развитие флегмон передней брюшной стенки, образование спаечного процесса в брюшной полости в месте выведения трубки, кровотечение из кишечного свища.

В связи с перечисленными осложнениями показания для наложения илеостомы значительно сократились. Взамен энтеростомии в практику вошел метод длительного отсасывания содержимого через тонкий зонд, введенный через нос, для лечения желудочно-кишечных стазов. См. также Кишечник (операции).

www.medical-enc.ru

Энтеростомия

перстную кишку невозможно резецировать, не повредив при этом головки поджелудочной железы. Тощая и подвздошная кишка лежат свободно у конца брыжейки и хорошо доступны при хирургических вмешательствах.

Швы тонкой кишки Тем прочнее, чем интакт-нее стенка, на которую их накладывают. Швы на истонченной, воспаленной (при перитоните), растянутой стенке легко прорезаются, в результате может наступить несостоятельность швов. Рентгеновское и прочее ионизирующее облучение в сверхдопустимых дозах разрушает серозную оболочку и наносит вред остальным слоям кишечной стенки. Поэтому после терапевтического облучения брюшной области (например, при раке матки или забрюшинной саркоме) в течение многих лет приходится в этой области воздерживаться от операций, от каких бы то ни было кишечных швов.

Лишь незначительная часть вмешательств на тонкой кишке может быть названаасептической, т. е. не сопровождается вскрытием просвета кишки. К ним относятся разделение спаек, раскручивание кишки при завороте, дезинвагинация при кишечной инвагинации, энтеропликация и т. п. Преобладающая же часть вмешательств на тонкой кишкене асептична,поскольку сопровождается вскрытием просвета. Инфекция тем интенсивнее, чем дальше от начала кишки вскрывается ее просвет и чем более застойно это содержимое.

Все операции, связанные со вскрытием просвета тонкой кишки, могут быть сведены к нескольким основным типам, которые подробно излагаются ниже.

Основные операции на тонкой кишке Энтеротомия

Энтеротомией называют временное вскрытие просвета кишки. Закончив необходимые манипуляции в просвете, его закрывают. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производится вмешательство, различают дуоденото-мию, сюнотомию, илеотомию.

Энтеротомия проводится, если из просвета кишки необходимо что-то удалить, например, желчный камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или доброкачественную опухоль (аденому, липому, лейомиому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех случаях, когда необходимо убедиться, есть ли в просвете кишки изменения, или в целях диагностики (например, заполнение Вирсунгиева протока контрастным веществом), для чего также необходимо вскрытие просвета кишки.

Кишка вскрываетсяпоперечнымразрезом с помощью электроножа или скальпеля. Кровоточащие сосуды по краю разреза пережимаются москитными зажимами и перевязываются. Инородное тело удаляется из просвета, доброкачественная опухоль прошивается у основания и удаляется и т. д.

После окончания необходимых манипуляций поперечное отверстие ушивается двухрядным швом, в результате чего просвет кишки не сужается вообще или сужается лишь незначительно.

Разрез двенадцатиперстной кишки производят на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов было надежным. При разрезах на тощей и подвздошной кишке рекомендуется производить их в поперечном направлении и не доводить до краев брыжейки на 2—3мм.

При типичной энтеротомии тонкой кишки и правильном наложении швов брюшная полость обычно закрывается наглухо и не дренируется.

Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в нижеприведенных случаях накладывать отверстие на тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего отверстие ушивается:

а) при механической непроходимостивыше места закупорки для опорожнения скопившегося сильно инфицированного содержимого,

б) когда —обычно при лапароТомии (или ре-лапаротомии) —выясняется, что речь идет опаралитическойнепроходимости, для опорожнения нескольких литров жидкости, скопившейся в кишечных петлях.

Необходимо здесь отметить, что каждый хирург должен знать, что подобные вмешательства очень опасны и воздерживаться в таких случаях от вскрытия просвета кишки и от отсасывания кишечного содержимого. Расширенная кишка с плохим кровообращением (при механической непроходимости), особенно, если она к тому же и воспалена (паралитическая непроходимость), после операции вскоре снова расширяется, в ее полости снова скапливается большое количество жидкости. Все это вызывает напряженность линии швов, подвергающейся нагрузке, швы легко прорезаются в воспаленной хрупкой стенке, из мест вкола иглы кишечное содержимое начинает просачиваться в брюшную полость.

Поэтомурекомендуется вскрывать просвет кишкипри механической непроходимости только в тех случаях, если устранение непроходимости требует этого, например, если нужно произвести резекцию, удалить желчный камень или инородное тело. При паралитической непроходимости (особенно, если она является результатом начинающегося перитонита), просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость, не производя никаких дальнейших манипуляций, следует закрыть (что в связи с применением мышечных релаксантов не является теперь проблемой).

Под энтеростомией понимается вскрытие просвета кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу.

Дуоденостомиюпроизводят очень редко, и в основном только в следующих случаях: при транс-

папиллярном и траисдуоденальном дренировании общего желчного протока по Voelcker(см. стр.611)и в отдельных случаях перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки (см. стр. 488).

Еюностомиювыполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Это вмешательство может преследовать двоякую цель. Введя катетер по направлению вверх и соединив его с отсасывающим аппаратом, с помощью еюносто-мии можно разгрузить анастомоз, расположенный оральнее, например, эзофагоеюностому (см. стр.192)или гастроеюностому (см. стр. 460).Кроме того, с помощью зонда и капельницы через введенный катетер может быть проведено и еюнальное питание (см. стр. 469).Часто одна и та же еюно-стомическая трубка используется сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько дней, несколько подтянутая кнаружи, —для питания больного.

Илеостомунакладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Примерно около 10—20лет назад показанием для этого служила паралитическая кишечная непроходимость, которая не поддавалась консервативному лечению. В настоящее время данное вмешательство не производится. Теперь гораздо чаще, чем пре'жде, стали прибегать к наложению постоянной илеостомы при тотальной проктокол-эктомии (см. стр. 509).

Различают временную и длительно действующую энтеростому. При каждом из этих двух видов энтеростомы нужно следить за тем, чтобы кишка фиксировалась к париетальной брюшине при надежной изоляции последней от брюшной полости, чтобы между брюшной стенкой и петлей кишки не попала какая-либо другая, свободно подвижная петля кишки, так как это может вызвать механическую непроходимость.

Временная энтеротомия(т. н. катетер-энтеро-стомия) обычно выполняется по методу Marwedel, так как при нем не сужается просвет кишки, в то время какэнтеростомия по Witzel,и особенно —поKaderвызывает значительный стеноз тонкой кишки. Еюностомия производится из левого верхнего трансректального лапаротомического разреза, в тех случаях, когда она не представляет собою отдельного вмешательства и не является частью какой-либо крупной операции (например, эзофаго-еюностомия).

На выбранном месте кишки, у антимезентери-ального края в серо-мускулярном слое проводится разрез длиной примерно в 2см,при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупо с помощью соответственного инструмента или салфетки, зажатой в инструменте, продвигаясь вверх, отделяют интактную слизистую на участке примерно в 2смот внутренней поверхности серо-мускулярного слоя. У самой верхней точки туннеля на слизистой накладывают небольшое отверстие, через него в просвет кишки вводится катетер Nilaton.Катетер укладывается по всей длине туннеля, серо-мускуляр-

Рис. 5-223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а) Выбранная петля тощей кишки поперечно пересекается, б) отводящая часть кишки пришивается к коже; приводящая часть кишки анастомозируст с отводящей

ный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к кишке одним стежком.

Резиновая трубка выводится через брюшную стенку по возможности сквозь специальное отверстие, брюшная стенка несколькими узловатыми серо-серозными швами фиксируется вокруг отверстия к париетальной брюшине.

Устранить катетер-энтеростому после того, как она выполнила свое назначение, очень легко: катетер просто вытаскивается, а на рану накладывается покрывающая защитная повязка. Слизистая тотчас же, наподобие клапана, закрывает канал, сформированный для введения катетера.

Длительно существующую энтеростому (конечную)обычно накладывают только в связи с тотальной проктоколэктомией; илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода. Ход соответствующей операции описан на стр. 510.

Очень редко прибегают к наложению энтеростомы, предназначенной для длительного существования, и при определенных аномалиях развития кишки, еще же реже —при обширном раке желудка. По методу Maydlодна из петель тощеи кишки пересекается в поперечном направлении(рис. 5-223а),дистальная культя подшивается ккоже,проксимальная культя по способу «конец в бок»анастомозируется сдистальной(рис. 5-2236), примерно в 40—50смот еюностомы. Таким путем можно избежать тяжелого дерматита, предупредив попадание инфицированного кишечного содержимого на кожу.

studfile.net

Еюностома и панкреатоеюностомия - что это такое, уход, проведение операции по наложению еюностомы в Москве

Еюностомия – щадящая операция, которую хирурги выполняют с целью подготовки пациентов к многоэтапному оперативному вмешательству или для энтерального питания. Оперативное вмешательство заключается в накладывании наружного кишечного свища на тощую кишку. Онкологи Юсуповской больницы применяют различные методики выведения еюностомы.

В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они на заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к операции у тяжёлых пациентов, коллегиально выбирают метод оперативного вмешательства. Медицинский персонал осуществляет уход за еюностомой.


Лапаротомная и лапароскопическая еюностомия

Еюностому накладывают с верхнего срединного разреза передней брюшной стенки или лапароскопическим путём. Во время лапаротомной еюностомии извлекают петлю тощей кишки и прикладывают к ней резиновую трубку небольшого диаметра. Последнюю вшивают в стенку кишки, не повреждая слизистой оболочки. После наложения кисетного шва на область введения трубки стенку тощей кишки рассекают, конец трубки погружают в просвет кишки и завязывают шов. Выполняют небольшой разрез в передней брюшной стенке по наружному краю левой прямой мышцы живота, через который выводят периферический конец трубки.

Поскольку тощая кишка доступна лапароскопическому осмотру, перемещению в брюшной полости и выведению за её пределы, онкологи Юсуповской больницы предпочитают накладывать еюностому с помощью лапароскопии. Еюностома – это выведенный наружу свищ тощей кишки.

Лапароскопическая еюностомия относится к малотравматичным оперативным вмешательством. Она является операцией выбора и выполняют ее при тяжёлом состоянии больного и высоком риске традиционного хирургического лечения. Во время лапароскопической еюностомии онколог выводит конус кишечной стенки в прокол передней брюшной стенки. Для выполнения лапароскопической еюностомии требуется следующий инструментарий:

  • диагностический лапароскоп;
  • инструменты для оперирования на мягких тканях под местной анестезией;
  • скальпель с узким лезвием;
  • ниппельная трубка.

Онкологи используют во время оперативного вмешательства инструменты небольшого размера. Пациентов готовят к лапароскопической операции так же, как и к лапаротомическому вмешательству. Преимущественно врачи используют местное обезболивание, за исключением тех случаев, когда необходима вентиляция лёгких или есть особые показания к общей анестезии.

Техника выполнения лапароскопической еюностомии следующая:

  • выполняют диагностическую лапароскопию;
  • находят начальный отдел тощей кишки;
  • выбирают место для еюностомии;
  • кишечную петлю подтягивают зажимом к брюшной стенке;
  • после окончательного захватывания стенки кишки кишечный конус втягивают в пункционный канал;
  • выведенный участок кишки прошивают двумя нитками;
  • снимают зажим;
  • стенку кишки рассекают между держалками;
  • тщательно и осторожно подшивают стенку кишки к краям кожного разреза;
  • через наружное отверстие сформированного свища вводят ниппельный зонд и продвигают его конец на 15-20 см;
  • удаляют лапароскоп;
  • ниппельный зонд фиксируют к швам, придавая ему строго перпендикулярное положение.

После лапароскопической еюностомии сокращается время нахождения пациента в стационаре, уменьшаются расходы на лечение.

Питание после еюностомии

Питание в еюностому осуществляют с учётом небольшой ёмкости кишечной петли. Если хирург уверен, что конец трубки находится в отводящей петле, пациента начинают кормить уже в день операции. В противном случае к кормлению приступают на следующий день. Объём пищи не должен превышать 150-200 мл за один прием. В течение первых дней после операции в еюностому медленно капельно вводят белковые гидролизаты и растворы электролитов. Одновременно проводят парентеральное питание и инфузионную терапию. При хорошей переносимости гидролизатов начинают медленным капельным путем вводить в еюностому небольшие порции питательных смесей.

Сразу же после операции не следует доверять пациенту вводить питательные смеси самостоятельно. Желание избавиться от чувства голода и бесконтрольное питание приводят к переполнению сегментов кишки, расположенных близко к свищу. У пациента могут появиться резкие боли в животе, тошнота, расстройство стула и развиться серьезные осложнения.

При поступлении пищи непосредственно в тощую кишку сложно обеспечить потребности организма во всех питательных веществах. Выключение из пищеварения верхних отделов пищеварительного тракта приводит к повышению требований к качеству пищи. Она должна быть хорошо обработанной механически, сбалансированной по калорийности, содержанию витаминов, микроэлементов, воды и соответствовать условиям пищеварения в тощей кишке. Наиболее сбалансированными являются специальные составы для энтерального зондового питания – смесь Спасокукоцкого, питательные смеси, энпиты. При отсутствии специальных составов в еюностому можно вводить смеси для детского питания, жидкие и протёртые блюда, молочные продукты, шоколад, фруктовые соки. Из рациона следует исключить продукты, которые пациент плохо переносит.

Уход за еюностомой

После еюностомии ниппельная трубка должна находиться в свище постоянно в течение 12—14 суток. У наиболее истощённых пациентов её не вынимают дольше. Производит смену ниппельной трубки на дуоденальный зонд врач клиники онкологии. Он учитывает направление трубки в отводящую петлю кишки. При продвижении трубки в неё вводят жидкость, которая расправляет просвет кишки. После введения трубки онколог снимает кожные швы, а трубку привязывает нитями к четырём полоскам липкого пластыря, предварительно наклеенным на обезжиренные участки кожи.

Трубка в еюностоме находится постоянно. Медицинский персонал следит за её правильным положением – наружный конец трубки должен выходить из свища строго перпендикулярно поверхности кожи. При пригибании трубки к животу со временем увеличивается свищевое отверстие и нарушается герметичность свища.

После операции кожу вокруг еюностомы держат открытой. Линию швов многократно смазывают 0,5 % раствором перманганата калия. В течение первых суток после еюностомии свищ обычно полностью герметичен. На седьмые или восьмые сутки содержимое кишки может просачиваться вдоль трубки небольшими порциями. К этому времени начинают прорезываться швы и увеличивается объём питательной смеси, которую вводят в кишечную петлю со свищом. Для профилактики раздражения кожных покровов и увеличения размеров наружного отверстия свища кожу просушивают салфетками и обрабатывают раствором перманганата калия.

Панкреатоеюностомия

Пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, с болями в животе и расширением протока поджелудочной железы выполняют продольную панкреатоеюностомию. Оперативное вмешательство показано пациентам с повторяющимися приступами острого панкреатита и расширением панкреатического протока. Операция помогает пациентам с кальцификацией поджелудочной железы и значительным расширением протоков.

Прежде чем выполнять оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита, врачи Юсуповской больницы проводят полное обследование пациента с целью установки точного диагноза и определения объёма предстоящей операции. Врачи уточняют диаметр панкреатического протока, локализацию воспалительного процесса, стадию его развития и функциональное состояние ткани поджелудочной железы.

Во время обследования проводят оценку состояния желчного пузыря и желчных протоков, устанавливают, нет ли конкрементов или расширения общего желчного протока, вызванного его сдавленной головкой поджелудочной железы, а также сдавления желудка или двенадцатиперстной кишки. Врачи оценивают состояние питания пациента и наличие сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказанием к данной операции.

Для этого проводят комплексное обследование:

  • сбор анамнеза;
  • лабораторные исследования;
  • рентгенологическое исследование брюшной полости;
  • рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ультрасонографию или компьютерную томографию;
  • ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию.

В Юсуповской больнице обследование пациентов, которым предстоит выполнить панкреатоеюностомию, проводят с помощью аппаратуры ведущих мировых производителей и современных методов лабораторной диагностики. Сложное обследование пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах.

Панкреатоеюностомию выполняют под наркозом. Хирурги широко вскрывают сальниковую сумку и выделяют переднюю поверхность поджелудочной железы. При её глубоком залегании и небольших размерах продольно рассекают верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. После этого накладывают соустье между поджелудочной железой и тощей кишкой. Рану послойно ушивают. После продольной панкреатоеюностомии пациентам для устранения болевых синдромов назначают анальгетики, ферменты, высокоактивные панкреатические экстракты.

Запишитесь на приём к врачу Юсуповской больницы, позвонив по телефону. Онкологи выполняют различные виды еюностомии. Ведущие хирурги клиник-партнёров в совершенстве владеют техникой панкреатоеюностомии.

Автор

Наталья Александровна Вязникова

Врач-онколог

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff's Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н.

Хирург-онколог

Врач-онколог

Врач-онколог

Врач-онколог

Цены на лечение онкологических пациентов с еюностомией


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно


yusupovs.com

Еюностомия | Запись на приём к онкологу

Еюностомия

При тяжелых заболеваниях пищеварительного тракта больному может потребоваться хирургическая операция, направленная на восстановление способа приема пищи. Одним из вариантов такого вмешательства является еюностомия, подразумевающая выделение тощей кишки для обеспечения питания. Это также частый способ паллиативной помощи пациентам на поздних стадиях онкологических заболевания желудочно-кишечного тракта. Врачебная консультация поможет пациенту узнать больше о такой процедуре, как еюностомия: полостная операция, способы проведения, возможные осложнения, надежность и другие важные аспекты.

Основные сведения о процедуре

Еюностомия – это хирургическая процедура, во время которой производится выделение тощего отдела тонкой кишки и наложение искусственного свища для обеспечения парентерального питания. Установленная в ходе операции еюностома в значительной мере облегчает качество жизни тяжелых онкологических больных и других пациентов. Чаще всего это вынужденная процедура при терминальной стадии злокачественной опухоли, обширном повреждении желудочно-кишечного тракта или планируемых оперативных вмешательствах на органах пищеварения.

Существуют разные методы проведения операции. Это может быть продольная еюностомия по Витцелю, открытая операция или поперечная еюностомия по Майдлю. Выбор техники вмешательства зависит от состояния пациента, анамнестических данных и предпочтений хирурга. Нередко также искусственный свищ создается при чрескожной эндоскопии и лапароскопии. Эндоскопический вариант операции характеризуется меньшей травматизацией тканей, однако не всем пациентам подходит такое лечение.

К главным показаниям для проведения такого вмешательства относят планируемые крупные операции на верхних отделах пищеварительного тракта, в ходе которых врачу потребуется устранить патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчных путей или другого органа. Еюностомия также назначается пациентам со сложной послеоперационной реабилитацией или больным, готовящимся пройти курс лучевой терапии или химиотерапии.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Несмотря на отработанные виды техники операции, не исключен риск возникновения осложнений. К самым частым негативным последствиям такой процедуры относят повреждение органов брюшной полости, инфекционные заболевания, расстройство функций желудочно-кишечного тракта и нарушение обмена веществ. Также при неправильном уходе возможно смещение или выпадение трубки.

Другие возможные осложнения:

  • Обструкция еюностомы.
  • Кожные или внутриабдоминальные абсцессы.
  • Энтерококковые фистулы.
  • Формирование воздушных кист в стенках кишечника (пневматоз).
  • Окклюзия кровеносных сосудов, питающих кишечник, сопровождающаяся ишемией органа.
  • Аспирационная пневмония.
  • Жидкий стул и кишечные колики.
  • Тошнота и рвота.
  • Задержка стула.
  • Избыточная концентрация сахара в крови (гипергликемия).
  • Недостаток калия в организме (гипокалиемия).
  • Дисбаланс жидкости и минеральных веществ.
  • Дефицит фосфора и магния в организме (гипофосфатемия и гипомагниемия).

Риск возникновения перечисленных осложнений зависит от опыта хирурга и исходного заболевания пациента. В целом еюностомия характеризуется низкой частотой возникновения тяжелых осложнений и смертности.

Функция пищеварительной системы в норме

Пищеварительная система человека состоит из длинного тракта и вспомогательных органов, обеспечивающих процесс усвоения питательных веществ и регуляторные функции. К главным вспомогательным органам можно отнести поджелудочную железу и печень – эти органы соединены с кишечником с помощью протоков. Также важные функции выполняют слюнные железы ротовой полости.

Процесс питания начинается с пережевывания пищи во рту. Проглоченные субстраты через пищевод попадают в желудок, где кислотная среда обеспечивает первичные процессы расщепления веществ на простые составляющие. Также в желудке происходит обеззараживание поступившей пищи и всасывание воды. После завершения желудочной стадии пищеварения химус небольшими порциями поступает в тонкую кишку, содержащую печеночную желчь и ферменты поджелудочной железы. В этом отделе происходят окончательные процессы разложения и всасывания питательных субстратов.

Завершающие этапы пищеварения происходят в толстой кишке. В первую очередь это окончательное всасывание воды, усвоение некоторых витаминов с помощью бактериальных колоний и формирование каловых масс. Сформированный стул постепенно продвигается в прямую кишку и выводится из организма через анальное отверстие.

Обобщенные функции пищеварительной системы:

  • Поддержание пластического и энергетического обмена в организме.
  • Выделение гормонов и медиаторов, участвующих в регуляции как пищеварительной функции, так и обмена веществ.
  • Участие в формирование иммунитета (бактериальные колонии толстой кишки).

При тяжелых заболеваниях пищеварительной системы возможно нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. При этом пациент теряет возможность питаться обычным способом. С целью обеспечения парентерального питания в этом случае устанавливается еюностома по Майдлю или другой вид энтеростомы.

Возможные показания и противопоказания

Наложение еюностомы является эффективным методом облегчения состояния пациента. В зависимости от основного заболевания такую процедуру может назначить онколог, гастроэнтеролог или специалист другого профиля. Основным диагностическим критерием является невозможность пациента питаться естественным способом.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Наиболее частые показания:

  • Злокачественное новообразование – патология органа или ткани, характеризующаяся прогрессирующим опухолевым ростом и распространением аномальных клеток в организме. Проводится еюностомия при раке желудка, пищевода и начального отдела тонкой кишки.
  • Тяжелые осложнения химиотерапии. Противоопухолевое лечение почти всегда вызывает побочные эффекты, включая нарушение питания. В крайних случаях пациенту назначают энтеростомию для предотвращения истощения.
  • Болезнь Крона – воспалительное заболевание кишечника, вызывающее боль и сужение просвета органа.
  • Синдром короткой кишки – врожденная анатомическая аномалия или последствие травмы брюшной полости. При удалении значительной части тонкой кишки также может потребоваться еюностомия.
  • Ишемическая болезнь кишечника – нарушение кровоснабжения органа.
  • Тяжелое расстройство функций кишечника, вроде нарушения подвижности мышечной оболочки органа, спаек или других структурных патологий. Обычно такие расстройства вызваны радиационным энтеритом или нарушением функций вегетативной нервной системы.

К возможным противопоказаниям относят тяжелое нарушение свертываемости крови, острую стадию инфекционного или гнойного заболевания тонкого кишечника, а также травмы тощей кишки, существенно нарушающие естественную анатомию органа.

Подготовка и проведение

Как правило, подготовка к операции заключается в проведении тщательной диагностики, исключении противопоказаний и консультации. Во время консультации пациенту объясняют ход операции, рассказывают о рисках и инструктируют о мерах дополнительной подготовки. Обычно за 12 часов до операции пациенту необходимо отказаться от приема пищи (в случае частичной сохранности функции питания). Непосредственно перед вмешательством может быть проведена очистка кишечника с помощью клизмы. Еюностомия чаще всего проводится под местной анестезией.

Ход операции зависит от выбранной техники вмешательства. Это может быть обычный лапаротомический доступ или проведение процедуры с помощью техники небольших надрезов (лапароскопии). Основной этап операции заключается в выведении нужного отдела тощей кишки через разрез передней брюшной стенки и создании стомы, необходимой для непосредственного введения питательных веществ в пищеварительный тракт.

После операции важен качественный и постоянный уход за еюностомой. Врач объяснит пациенту и его близким, как необходимо проводить очистку стомы. Также во время консультации специалист проинструктирует родственников и пациента о правилах парентерального питания. При выпадении трубки, воспаления кожи вокруг стомы или других осложнениях необходимо обратиться к врачу.

Предварительная диагностика

Как и в случае других хирургических вмешательств, энтеростомия не может быть проведена без анализа результатов диагностических исследований. Врачу необходимо оценить состояние пищеварительного тракта больного и выявить причины той или иной патологии. Для этого могут быть назначены следующие процедуры:

  • Эндоскопическое исследование органов пищеварения – метод визуализации внутренней оболочки желудочно-кишечного тракта.
  • Ультразвуковая диагностика – простейший метод сканирования внутренних органов.
  • Анализ крови на форменные элементы, биохимию и другие показатели.
  • Рентгенодиагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

После изучение всех анамнестических данных назначается тот или иной вид оперативного вмешательства. После операции врачи могут приступить к запланированным лечебным процедурам, включая терапию основного заболевания.

Таким образом, еюностома, уход за которой важен для исключения осложнений, является способом обеспечения парентерального питания для тяжелых пациентов. Своевременное обращение к врачу поможет провести диагностику и назначить операцию.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

mosonco.ru

Медицинская энциклопедия - энтеростомия

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.

Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.

Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его. Больного можно кормить на следующий день после операции. Теплую жидкую пищу вливают через воронку по 100—150 мл через 2—3 часа. Кормление должно заканчиваться введением чая или воды, которыми промывается трубка. Затем конец трубки завязывают и фиксируют повязкой. Иногда кишечное содержимое и пищевые массы просачиваются между трубкой и стенкой свища, загрязняя повязку и мацерируя кожу. Это нередко происходит от несоответствия диаметра трубки и ширины свища. В этом случае трубку надо заменить. При введении трубки не следует применять усилий, так как можно перфорировать кишку или оторвать ее от брюшной стенки.

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать оперативно.

Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.

См. также Кишечный свищ, Свищи.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ. Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.

Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища. Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции. Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.

Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища. Техника операции сводится к следующему. Избранную, обязательно свободно лежащую петлю тонкой кишки с двух сторон пережимают мягкими клеммами, чтобы содержимое после вскрытия просвета не загрязняло брюшную полость. Против места отхождения брыжейки накладывают шелковый кисетный шов на участке диаметром 1,5 см (рис., 1). В центре обшитого участка прокалывают стенку кишки; образуется небольшое отверстие, в которое вводят дренажную трубку диаметром 0,8 см с боковым отверстием. В 5 см от конца трубку прошивают или обвязывают тонкой кетгутовой нитью и фиксируют к одному из краев кишки (рис., 2), после чего концы кетгутовой нити срезают и трубку кисетным швом инвагинируют в полость кишки (рис., 3). Таким образом, дренажная трубка оказывается фиксированной к кишке одним кетгутовым швом внутри и шелковым кисетным швом снаружи. Свободный конец дренажной трубки выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке, специально проколотое по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, сквозь апоневротические слои. Если свищ накладывают на тощую кишку, то трубку лучше выводить по наружному краю левой прямой мышцы выше пупка, если на подвздошную кишку — то справа. Выведенную дренажную трубку фиксируют шелковым швом к резиновой манжетке (колечко, отрезанное от трубки), надетой на дренаж со стороны кожи, вплотную к последней (рис., 4). Таким образом, кишечная петля подтягивается к брюшной стенке.

Подвесная энтеростомия с успехом применялась в период Великой Отечественной войны у раненных в живот. Впоследствии оказалось, что и при данной модификации кишка может отходить от брюшной стенки, что неминуемо ведет к перитониту. Во избежание этого осложнения следует кишку вокруг трубки дополнительно фиксировать к брюшине отдельными шелковыми швами.

Этапы наложения подвесной энтеростомы: 1 — кисетный шов на стенку тонкой кишки; 2 — фиксация дренажа к краю разреза кишечной стенки; 3 — затягивание кисетного шва; 4 — фиксация дренажа за манжетку к коже.

В зависимости от места наложения энтеростомии различают еюностомию — свищ тощей кишки и илеостомию — свищ подвздошной кишки. К образованию каждого вида свища существуют свои определенные показания.

Еюностомия используется главным образом в целях питания больных, например при расхождении дуоденальной культи, после резекции желудка, при обширном поражении желудка опухолью или ожоге желудка, когда невозможно произвести гастростомию.

В случаях создания временной еюностомы для питания используется приведенная выше техника наложения. Операция, как правило, производится из верхне-срединного или левого верхнего трансректального разреза, при этом введенную резиновую трубку устанавливают в направлении отводящего колена.

Для постоянной еюностомы применяют способ Майдля (игрекообразный анастомоз пересеченной петли кишки) или Мейо— Робсона (энтероэнтероанастомоз накладывают между коленами подшитой к передней брюшной стенке петли). Оба метода относительно сложны и неприменимы у ослабленных больных.

В нижних отделах тонкой кишки энтеростомию производят в целях опорожнения кишечника от жидкого содержимого и газов, для борьбы с имеющейся паралитической непроходимостью (например, распространенный запущенный перитонит, тяжелый послеоперационный парез кишок) и для разгрузки переполненного кишечника после устранения механической непроходимости. Реже илеостомия производится в целях профилактики возможного пареза кишечника после различных операций.

В отличие от еюностомии, трубку вводят в приводящее колено петли кишки и выводят в отдельный небольшой разрез справа или слева от средней линии во избежание нагноения и последующего расхождения швов основного операционного доступа. В тех случаях, когда илеостомия накладывается вторично, в связи с прогрессирующим илеусом, ее следует делать из небольшого разреза в нижних отделах живота. При благоприятном течении необходимость в свище на 5—8-й день отпадает и трубку извлекают, для чего достаточно срезать кожный шов. Остающийся свищ чаще всего самостоятельно закрывается. При длительном пребывании резиновой трубки заживление свища затрудняется и приходится закрывать его оперативным путем.

Созданный тонкокишечный свищ, даже в наиболее совершенной модификации, может сопровождаться серьезными осложнениями, главными из которых являются: отхождение кишки от передней брюшной стенки и развитие перитонита, длительное незаживление свища, ведущее к прогрессирующему истощению больного, нагноение и расхождение основного операционного разреза в результате инфицирования из энтеростомы, развитие флегмон передней брюшной стенки, образование спаечного процесса в брюшной полости в месте выведения трубки, кровотечение из кишечного свища.

В связи с перечисленными осложнениями показания для наложения илеостомы значительно сократились. Взамен энтеростомии в практику вошел метод длительного отсасывания содержимого через тонкий зонд, введенный через нос, для лечения желудочно-кишечных стазов. См. также Кишечник (операции).

www.xn--80aacc4bir7b.xn--p1ai

Энтеростомия | Энциклопедия безопасности

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.
Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.
Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его. Больного можно кормить на следующий день после операции. Теплую жидкую пищу вливают через воронку по 100—150 мл через 2—3 часа. Кормление должно заканчиваться введением чая или воды, которыми промывается трубка. Затем конец трубки завязывают и фиксируют повязкой. Иногда кишечное содержимое и пищевые массы просачиваются между трубкой и стенкой свища, загрязняя повязку и мацерируя кожу. Это нередко происходит от несоответствия диаметра трубки и ширины свища. В этом случае трубку надо заменить. При введении трубки не следует применять усилий, так как можно перфорировать кишку или оторвать ее от брюшной стенки.
Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать   оперативно.
Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.
См. также Кишечный свищ, Свищи.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ. Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.
Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища. Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции. Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.
Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища. Техника операции сводится к следующему. Избранную, обязательно свободно лежащую петлю тонкой кишки с двух сторон пережимают мягкими клеммами, чтобы содержимое после вскрытия просвета не загрязняло брюшную полость. Против места отхождения брыжейки накладывают шелковый кисетный шов на участке диаметром 1,5 см (рис., 1). В центре обшитого участка прокалывают стенку кишки; образуется небольшое отверстие, в которое вводят дренажную трубку диаметром 0,8 см с боковым отверстием. В 5 см от конца трубку прошивают или обвязывают тонкой кетгутовой нитью и фиксируют к одному из краев кишки (рис., 2), после чего концы кетгутовой нити срезают и трубку кисетным швом инвагинируют в полость кишки (рис., 3). Таким образом, дренажная трубка оказывается фиксированной к кишке одним кетгутовым швом внутри и шелковым кисетным швом снаружи. Свободный конец дренажной трубки выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке, специально проколотое по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, сквозь апоневротические слои. Если свищ накладывают на тощую кишку, то трубку лучше выводить по наружному краю левой прямой мышцы выше пупка, если на подвздошную кишку — то справа. Выведенную дренажную трубку фиксируют шелковым швом к резиновой манжетке (колечко, отрезанное от трубки), надетой на дренаж со стороны кожи, вплотную к последней (рис., 4). Таким образом, кишечная петля подтягивается к брюшной стенке.
Подвесная энтеростомия с успехом применялась в период Великой Отечественной войны у раненных в живот. Впоследствии оказалось, что и при данной модификации кишка может отходить от брюшной стенки, что неминуемо ведет к перитониту. Во избежание этого осложнения следует кишку вокруг трубки дополнительно фиксировать к брюшине отдельными шелковыми швами.

Этапы наложения подвесной энтеростомы: 1 — кисетный шов на стенку тонкой кишки; 2 — фиксация дренажа к краю разреза кишечной стенки; 3 — затягивание кисетного шва; 4 — фиксация дренажа за манжетку к коже.

В зависимости от места наложения энтеростомии различают еюностомию — свищ тощей кишки и илеостомию — свищ подвздошной кишки. К образованию каждого вида свища существуют свои определенные показания.
Еюностомия используется главным образом в целях питания больных, например при расхождении дуоденальной культи, после резекции желудка, при обширном поражении желудка опухолью или ожоге желудка, когда невозможно произвести гастростомию.
В случаях создания временной еюностомы для питания используется приведенная выше техника наложения. Операция, как правило, производится из верхне-срединного или левого верхнего трансректального разреза, при этом введенную резиновую трубку устанавливают в направлении отводящего колена.
Для постоянной еюностомы применяют способ Майдля (игрекообразный анастомоз пересеченной петли кишки) или Мейо— Робсона (энтероэнтероанастомоз накладывают между коленами подшитой к передней брюшной стенке петли). Оба метода относительно сложны и неприменимы у ослабленных больных.
В нижних отделах тонкой кишки энтеростомию производят в целях опорожнения кишечника от жидкого содержимого и газов, для борьбы с имеющейся паралитической непроходимостью (например, распространенный запущенный перитонит, тяжелый послеоперационный парез кишок) и для разгрузки переполненного кишечника после устранения механической непроходимости. Реже илеостомия производится в целях профилактики возможного пареза кишечника после различных операций.
В отличие от еюностомии, трубку вводят в приводящее колено петли кишки и выводят в отдельный небольшой разрез справа или слева от средней линии во избежание нагноения и последующего расхождения швов основного операционного доступа. В тех случаях, когда илеостомия накладывается вторично, в связи с прогрессирующим илеусом, ее следует делать из небольшого разреза в нижних отделах живота. При благоприятном течении необходимость в свище на 5—8-й день отпадает и трубку извлекают, для чего достаточно срезать кожный шов. Остающийся свищ чаще всего самостоятельно закрывается. При длительном пребывании резиновой трубки заживление свища затрудняется и приходится закрывать его оперативным путем.
Созданный тонкокишечный свищ, даже в наиболее совершенной модификации, может сопровождаться серьезными осложнениями, главными из которых являются: отхождение кишки от передней брюшной стенки и развитие перитонита, длительное незаживление свища, ведущее к прогрессирующему истощению больного, нагноение и расхождение основного операционного разреза в результате инфицирования из энтеростомы, развитие флегмон передней брюшной стенки, образование спаечного процесса в брюшной полости в месте выведения трубки, кровотечение из кишечного свища.
В связи с перечисленными осложнениями показания для наложения илеостомы значительно сократились. Взамен энтеростомии в практику вошел метод длительного отсасывания содержимого через тонкий зонд, введенный через нос, для лечения желудочно-кишечных стазов. См. также Кишечник (операции).

survincity.ru

Еюностома | Все о стоме

Кормление больного не имеющего возможности самостоятельно принимать пищу по ряду причин может осуществляться через зонд. Но если искусственное питание планируется проводиться на срок более месяца или установка зонда невозможна, то оно чаще всего питание осуществляется через гастростому или еюностому.

зонд

Гастростомия

Гастростома — отверстие (стома) в животе, через которое осуществляется питание человека непосредственно в желудок, минуя рот и пищевод.

Формирование гастростомы — это наиболее распространенный метод ведения пациентов, лишенных возможности перорального питания на протяжении длительного срока. Пациенты легче переносят гастростому, чем длительно функционирующий назогастральный зонд, который необходимо постоянно промывать, часто переустанавливать и который доставляет физический и психологический дискомфорт.

Эндоскопический вариант установки гастростомы наименее травматичен, позволяет установить пластиковую трубку через небольшой (около 5 мм) надрез на коже передней брюшной стенки. При благоприятном исходе заболевания, когда требуется удалить гастростому, данный способ установки позволяет уменьшить травматизм тканей желудка и минимизировать появление рубцов на передней брюшной стенке. Кроме того, он не требует много времени, условий операционной и работы бригады хирургов. Данный метод не всегда возможен, например, проблемы с пищеводом (невозможность ввести эндоскоп).

Эндоскопический вариант установки гастростомы

Процедура выполняется под местной анестезией бригадой из двух эндоскопистов в операционной. Противопоказаниями являются: любые противопоказания к эндоскопии (болезни пищевода), неспособность осветить брюшную стенку, асцит, органомегалия, коагулопатия, системная инфекция. Эндоскоп вводится в желудок. Операционная затеняется. Брюшная стенка просвечивается изнутри, желудок прижимается к передней брюшной стенке и одновременно выбирается наилучшее место для пункции (отсутствие крупных сосудов, органной интерпозиции и др.). Под местной анестезией выполняется прокол брюшной стенки и одновременно желудка. Дальнейшая техника будет зависеть от имеющегося в распоряжении хирургов набора для гастростомии.

Данный метод не всегда возможен, например, проблемы с пищеводом (невозможность ввести эндоскоп). Существует также  лапароскопический способ наложения гастростомы и конечно же обычной операционной гастростомии.

Еюностомия

Еюностома — это стома (наружный кишечный свищ) наложенная на тощую кишку для питания больного.

Показания к наложению еюностомы: заболевания или травмы исключающие возможность наложения гастростомы. Существуют различные методы наложения, но более широкое распространение нашла чрезигольная еюностомия. Чрезигольная еюностома накладывается попутно.

Чрезигольная еюностома

Чрезигольная еюностомия

Иглой для пункции подключичной вены производится прокол брюшной стенки в удобном месте, затем прокол серозной оболочки кишки, игла проводится на некоторое расстояние между серозной и слизистой (создается «туннель») и попадает в просвет кишки. Катетер вводится по проводнику или используют иглу с натянутым катетером. Кишка фиксируется лигатурами к брюшной стенке. Преимущества такой еюностомы в том, что она малотравматична и может быть удалена без операции. «Туннель» будет препятствовать как развитию свища, так и подтеканию содержимого кишки в брюшную полость. Недостатком является слишком малый диаметр катетера, из-за которого еюностома часто засоряется. Она требует тщательного ухода, частого промывания, не пригодна для введения медикаментов. Средний период существования еюностомы 3-4 недели. Правда у критических больных через такой промежуток может и отпасть надобность в энтеральном питании. Если необходим кишечный доступ на более длительное время, то накладывают классическую еюностому по Витцелю и вводят трубку диаметром 14-18F (5-6 мм.) Необходимо помнить, что при наличии еюностомы обязательно дренирование желудка обычным зондом.

Чрезигольная катетерная еюностомия

Введение зонда должно проводиться непосредственно перед ушиванием операционной раны. Сначала полиуретановый катетер диаметром 1,5 мм вводится через иглу, введенную через переднюю брюшную стенку в брюшную полость. Оптимальным местом введения является средняя треть линии, соединяющей пупок с левой реберной дугой. Затем, используя проводник катетера, делается подслизистый канал длиной 4—5 см в антибрыжеечной кишечной стенке второй или третьей петли тонкой кишки. Важность формирования подслизистого канала заключается в предотвращении образования свища после удаления катетера. Затем катетер вводится посредством иглы и прикрепляется к тонкому кишечнику с помощью кисетного шва. Наконец, кишечная петля фиксируется 2—3 швами к парентеральной брюшине. К коже 2 швами фиксируют небольшую силиконовую пластинку, предотвращающую смещение катетера. К концу зонда присоединяют коннектор, который позволяет использовать сразу несколько упаковок с готовой смесью.

Главное преимущество данного метода — это возможность раннего начала питания после операции (через 6—12 часов). Осложнения еюностомии встречаются редко и включают непроходимость (вследствие малого диаметра зонда), раневую инфекцию, свищ брюшной стенки, случайное удаление зонда, и очень редко — заворот кишок.

Чрезигольная катетерная еюностомия легко выполнима после обширной операции или лапараскопии и создает меньше проблем, чем другие хирургические методики. При осторожном обращении с зондом осложнения редки.

ostome.info

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОНКОЙ КИШКЕ

Для хирургических вмешательств на тонкой кишке обычно производят среднюю срединную, а в случаях необходимости — нижнюю или верхнюю срединную лапаротомию (рис. 358). При наложении свища на подвздошную кишку производят косой разрез передней брюшной стенки так же, как при аппендэктомии.

358. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на тонкой кишке.

1 — верхний срединный разрез; 2 — средний срединный разрез; 3 — нижний срединный разрез; 4 — косой разрез в правой подвздошной области.

Операции на тонкой кишке обычно выполняются под общим обезболиванием. Кроме того, следует обязательно инфильтрировать раствором новокаина брыжейку той петли тонкой кишки, на которой производятся манипуляции.

Ревизия кишки. Для выяснения состояния тонкой кишки и отыскания петли кишки, измененной патологическим процессом, производят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно осмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и охлаждения. Ревизию тонкой кишки следует выполнять в определенной последовательности.

Осмотр производят от начала или от конца тонкой кишки. В первом случае отыскивают flexura duodenojejunalis, во втором — место перехода подвздошной кишки в слепую. Начальную или конечную петлю кишки подводят к ране и тщательно осматривают. Вслед за этой петлей поочередно извлекают и осматривают другие петли тонкой кишки. При этом помощник последовательно вправляет в брюшную полость каждую только что осмотренную петлю кишки так, что снаружи находится только одна петля, подлежащая обследованию. Можно начать ревизию тонкой кишки с первой попавшейся петли. В таком случае место начала осмотра фиксируют марлевой полоской, проведенной через брыжейку петли. Производят осмотр сначала проксимального, а затем дистального отдела кишки или же наоборот. При заворотах и особенно при узлообразованиях, когда трудно разобраться в петлях кишки, можно произвести эвентрацию всей тонкой кишки. При этом следует предварительно произвести тщательную анестезию корня брыжейки для предупреждения возникновения шока.

ПРОКОЛ КИШКИ

Прокол тонкой кишки производят для опорожнения переполненных содержимым или раздутых газами петель.

Наиболее часто такая необходимость возникает при перитонитах и кишечной непроходимости.

После вскрытия брюшной полости петлю кишки выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. На стенку кишки в месте предполагаемого прокола накладывают кисетный шов (рис. 359), в центре которого кишку прокалывают троакаром, шов затягивают (рис. 360), а концы нитей берут на зажим. Троакар лучше брать с боковым ответвлением, на которое надета резиновая трубка. После удаления кишечного содержимого троакар извлекают и завязывают кисетный шов, поверх которого на стенку кишки накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов в поперечном направлении.

359. Прокол тонкой кишки. На кишку вокруг места предполагаемого прокола наложен кисетный шов.

360. Прокол тонкой кишки. Произведен прокол троакаром, кисетный шов затянут.

 

ЭНТЕРОТОМИЯ (ENTERОТOMIA)

Рассечение стенки тонкой кишки применяется для удаления инородных тел, копролитов и пр.

Для выполнения энтеротомии извлекают петлю кишки и обкладывают ее марлевыми салфетками. Стенку кишки рассекают в продольном направлении над инородным телом и последнее удаляют (рис. 361). Рану кишки растягивают в поперечном направлении и зашивают двухрядным швом. Если инородным телом является игла, то рассекать кишку нет необходимости.

361. Энтеротомия. Извлечение инородного тела.

В таких случаях иглой прокалывают кишечную стенку изнутри кнаружи и, удалив ее, место прокола ушивают одним—двумя серозно-мышечными швами.

 

ШОВ ТОНКОЙ КИШКИ (ENTERORRAPHIA)

Шов тонкой кишки показан при ранениях, перфоративных язвах, а также для ушивания кишечных свищей.

Для ушивания небольших ран лучше применять серозно-мышечный кисетный или Z-образный шов (рис. 362). При ушивании ран больших размеров обязательно пользуются двухрядным швом. Шить всегда следует в поперечном направлении к длиннику кишки, чтобы избежать сужения ее просвета. Для наложения этого шва по краям раны в поперечном направлении к длиннику кишки накладывают держалки. Край слизистой иссекают (рис. 363) и рану ушивают скорняжным кетгутовым швом (рис. 364). Производят туалет кишечных петель, меняют инструменты, салфетки и перчатки, после чего на стенку кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых или кетгутовых швов (рис. 365). Проверив проходимость кишки (рис. 366), ее вправляют в брюшную полость и рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

362. Ушивание раны тонкой кишки.

а — наложение кисетного шва; б — наложение Z-образного шва.

363. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

364. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

365. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

366. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Проверка проходимости кишки.

 

КИШЕЧНЫЙ СВИЩ (ENTEROSTOMIA)

  • Еюностомия (jejunostomia)
    • Способ Айзельсберга-Витцеля (Eiselsberg-Witzel)
  • Илеостомия (ileostomia)
  • Подвесная энтеростомия

Энтеростомия является паллиативной операцией, которую производят для питания больного (еюностомия) или для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов (чаще илеостомия).

К еюностомии прибегают в тех случаях, когда для питания больного нет возможности произвести гастростомию (ожоги желудка, рецидив рака культи желудка, свищ пищеводно-кишечного соустья, свищ двенадцатиперстной кишки и т. д.). Эту операцию, так же как и гастростомию, можно произвести по типу трубчатого (временного) или губовидного (постоянного) свища.

В настоящее время чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

  • Еюностомия (jejunostomia)
    • Способ Айзельсберга-Витцеля (Eiselsberg-Witzel)
  • Илеостомия (ileostomia)
  • Подвесная энтеростомия

 

ЕЮНОСТОМИЯ (JEJUNOSTOMIA)

Способ Айзельсберга—Витцеля (Eiselsberg— Witzel). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Извлекают петлю тощей кишки и на расстоянии 20—30 см от flexura duodenojejunalis к свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра (0,5—0,7 см). Последнюю вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли. Этот конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см (рис. 367). Конец трубки погружают в просвет кишки (рис. 368) и завязывают ранее наложенный кисетный шов. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то производят энтеро-энтеростомию между приводящим и отводящим коленом кишки (рис. 369).

367. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга—Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

368. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

369. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Схема операции с наложенным энтероэнтеро-анастомозом.

Периферический конец трубки выводят через небольшой разрез в передней брюшной стенке, произведенный по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Техника выведения и фиксации трубки через дополнительный разрез ничем не отличается от техники выведения трубки при гастростомии по способу Витцеля.

Выведение трубки через лапаротомную рану нецелесообразно, так как это может осложниться расхождением швов операционной раны в случаях проникновения инфекции по ходу трубки.

ИЛЕОСТОМИЯ (ILEOSTOMIA)

Свищ можно наложить трубчатый или губовидный. Техника операции трубчатого свища на подвздошной кишке такая же, как и на тощей.

Техника наложения губовидного свища состоит в следующем. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.

В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной (рис. 370). После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже (рис. 371).

370. Губовидный свищ подвздошной кишки. Петля кишки подшита к париетальной брюшине. Вскрытие просвета кишки.

371. Губовидный свищ подвздошной кишки. Слизистая оболочка кишки подшита к коже рядом узловых швов (схема).

 

ПОДВЕСНАЯ ЭНТЕРОСТОМИЯ

Различают первичную подвесную энтеростомию, которую накладывают сразу же во время лапаротомии, и вторичную, которая производится спустя несколько дней (2—4) после первой операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки применяют обычно срединный. В рану выводят намеченную для энтеростомии петлю тонкой кишки, на стенку которой по свободному краю накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва кишку вскрывают (рис. 372) и в просвет ее вводят дренажную трубку диаметром 0,5—0,7 см с резиновой манжеткой на свободном конце. Трубку подшивают одним узловым кетгутовым швом к серозно-мышечной оболочке кишки, отступя на 0,5 см от края произведенного разреза (рис. 373). После этого затягивают и завязывают кисетный шов. Для лучшей фиксации трубки можно дополнительно с обеих ее сторон наложить 2—3 серозно-мышечных шва в поперечном направлении к оси кишки. Резиновую трубку лучше вывести из брюшной полости через дополнительный параректальный разрез. Для этого под контролем левой руки прокалывают брюшную стенку но наружному краю прямой мышцы живота (рис. 374). Через это отверстие извлекают резиновую трубку и манжетку, находящуюся на ней, передвигают книзу и фиксируют шелковым швом к коже (рис. 375). Необходимо, чтобы стенка кишки в области кисетного шва плотно соприкасалась с париетальной брюшиной. Резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.

372. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки в центре кисетного шва.

373. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.

374. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром.

375. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой манжетки к коже (схема).

Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.



infopedia.su

Еюностомия - это... Что такое Еюностомия?

  • еюностомия — сущ., кол во синонимов: 1 • операция (457) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • еюностомия — (jejunostomia; еюно + греч. stoma отверстие) хирургическая операция наложения наружного свища тощей кишки …   Большой медицинский словарь

  • ЕЮНОСТОМИЯ — (jejunostomy) хирургическая операция, заключающаяся в выведении тощей кишки наружу через брюшную стенку и ее вскрытии. Иногда эта операция выполняется для введения катетера в тощую кишку для кратковременного вливания через него питательных или… …   Толковый словарь по медицине

  • еюностомия по Витцелю-Айзельсбергу — см. Витцеля Айзельсберга еюностомия …   Большой медицинский словарь

  • еюностомия по Майдлю — см. Майдля еюностомия …   Большой медицинский словарь

  • Еюностомия (Jejunostomy) — хирургическая операция, заключающаяся в выведении тощей кишки наружу через брюшную стенку и ее вскрытии. Иногда эта операция выполняется для введения катетера в тощую кишку для кратковременного вливания через него питательных или лекарственных… …   Медицинские термины

  • Витцеля-Айзельсберга еюностомия — (О. Witzel, 1856 1925, нем. хирург; A. F. Eiselsberg, 1860 1939, австрийский хирург) хирургическая операция наложения свища на тощую кишку с введением в ее просвет резиновой трубки …   Большой медицинский словарь

  • Майдля еюностомия — (К. Maydl) хирургическая операция: формирование наружного свища тощей кишки, заключающееся в ее пересечении, вшивании отводящего конца в рану брюшной стенки и наложении кишечного анастомоза конец в бок …   Большой медицинский словарь

  • Печень — I Печень (hepar) непарный орган брюшной полости, самая крупная железа в организме человека, выполняющая разнообразные функции. В печени происходит обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с кровью из желудочно кишечного тракта; в ней …   Медицинская энциклопедия

  • Энтеростомия (Enterostomy) — хирургическая операция, во время которой тонкая кишка выводится наружу через брюшную стенку и вскрывается (см. Дуоденостомия, Еюностомия, Илеостомия) или соединяется с желудком (гастроэнтеростомия (gastroenterostomy)) или с какой либо другой… …   Медицинские термины

  • dic.academic.ru

    еюностомия - это... Что такое еюностомия?

  • еюностомия — сущ., кол во синонимов: 1 • операция (457) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • ЕЮНОСТОМИЯ — (jejunostomy) хирургическая операция, заключающаяся в выведении тощей кишки наружу через брюшную стенку и ее вскрытии. Иногда эта операция выполняется для введения катетера в тощую кишку для кратковременного вливания через него питательных или… …   Толковый словарь по медицине

  • еюностомия по Витцелю-Айзельсбергу — см. Витцеля Айзельсберга еюностомия …   Большой медицинский словарь

  • еюностомия по Майдлю — см. Майдля еюностомия …   Большой медицинский словарь

  • Еюностомия (Jejunostomy) — хирургическая операция, заключающаяся в выведении тощей кишки наружу через брюшную стенку и ее вскрытии. Иногда эта операция выполняется для введения катетера в тощую кишку для кратковременного вливания через него питательных или лекарственных… …   Медицинские термины

  • Витцеля-Айзельсберга еюностомия — (О. Witzel, 1856 1925, нем. хирург; A. F. Eiselsberg, 1860 1939, австрийский хирург) хирургическая операция наложения свища на тощую кишку с введением в ее просвет резиновой трубки …   Большой медицинский словарь

  • Майдля еюностомия — (К. Maydl) хирургическая операция: формирование наружного свища тощей кишки, заключающееся в ее пересечении, вшивании отводящего конца в рану брюшной стенки и наложении кишечного анастомоза конец в бок …   Большой медицинский словарь

  • Еюностоми́я — (jejunostomia; Еюно + греч. stoma отверстие) хирургическая операция наложения наружного свища тощей кишки. Еюностомия по Витцелю Айзельсбергу см. Витцеля Айзельсберга еюностомия. Еюностомия по Майдлю см. Майдля еюностомия …   Медицинская энциклопедия

  • Печень — I Печень (hepar) непарный орган брюшной полости, самая крупная железа в организме человека, выполняющая разнообразные функции. В печени происходит обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с кровью из желудочно кишечного тракта; в ней …   Медицинская энциклопедия

  • Энтеростомия (Enterostomy) — хирургическая операция, во время которой тонкая кишка выводится наружу через брюшную стенку и вскрывается (см. Дуоденостомия, Еюностомия, Илеостомия) или соединяется с желудком (гастроэнтеростомия (gastroenterostomy)) или с какой либо другой… …   Медицинские термины

  • dic.academic.ru


    Смотрите также

         
         
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву А Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Б Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву В
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Г Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Д Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Е
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ж Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву З Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву И
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву К Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Л Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву М
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Н Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву О Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву П
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Р Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву С Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Т
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву У Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ф
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ц Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ч Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ш
    Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Э Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ю Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Я
     
    Карта сайта, XML.