ГлавнаяСбор Сушка   Поиск
     
     
Лекарственные растения на букву А Лекарственные растения на букву Б Лекарственные растения на букву В
Лекарственные растения на букву Г Лекарственные растения на букву Д Лекарственные растения на букву Е
Лекарственные растения на букву Ж Лекарственные растения на букву З Лекарственные растения на букву И
Лекарственные растения на букву К Лекарственные растения на букву Л Лекарственные растения на букву М
Лекарственные растения на букву Н Лекарственные растения на букву О Лекарственные растения на букву П
Лекарственные растения на букву Р Лекарственные растения на букву С Лекарственные растения на букву Т
Лекарственные растения на букву У Лекарственные растения на букву Ф Лекарственные растения на букву Х
Лекарственные растения на букву Ц Лекарственные растения на букву Ч Лекарственные растения на букву Ш
Лекарственные растения на букву Щ Лекарственные растения на букву Э Лекарственные растения на букву Ю,Я

ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Клинический диагноз: стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.

Куратор: студентка 3 курса

Время курации: с 24.04.06 по 26.04.06

3. Возраст: 68 лет

4. Место работы: колхоз

5. Должность: тракторист

7.Время и дата поступления: 04.04.06

8.Дата курации: 24.04.06 по 26.04.06

Больной жалуется на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м), общую слабость, головную боль.

Когда впервые ощутил некоторое покалывание в груди больной не помнит. В 2004 году больной перенёс острый задний инфаркт миокарда. После этого, а также с наступлением холодного периода года покалывания учащались, как по силе, так и по времени, в больницу больной не обращался, приступы купировались приёмом до 3 таблеток нитроглицерина или же после непродолжительной остановки.

В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, но лекарственных препаратов по этому поводу не принимал

Больной родился в Пензенской области, Колышлейском районе, с. Черкесск в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.

Военную службу проходил во Владивостоке.

Семейно-половой анамнез: женат, было 2 брата, один из них умер от рака лёгких в 2001 году.

Сразу после школы (примерно с 15 лет) начал работать трактористом в колхозе.

Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.

Питание: Больной считает питание полноценным.

Курит примерно с 20 лет по пачке на 2-3 дня, употребляет алкоголь в умеренном количестве.

В 1985 году была произведена операция по удалению камня из правой почки. В 90-х годах больной перенёс пневмонию. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.

Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

Артериальная гипертензия по материнской линии.

Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.

Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.

Телосложение: конституционный тип — нормостенический, рост — 162 см., масса тела — 79 кг., осанка — сутуловатая, походка — медленная.

Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 127,4 что свидетельствует о II степени ожирения.

Температура тела: нормальная.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы влажные, обычного цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.

Ногти обычного цвета и формы.

Развита умеренно, видны незначительные отёки на ногах. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.

Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧД 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.

Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.

jenites.ru

Кардиосклероз история болезни — Медико-диагностический Центр Starlab

Социальный статус: пенсионер

Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 21 30

Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.

Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.

В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.

Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.

20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.

Курил 48 лет, бросил в 1992 году.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.

Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

Видимые слизистые оболочки

Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см , слева — 5.5. см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .

Сердечно-сосудистая система

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно.

Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

История болезни
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезньII.

Осложнения: —

Сопутствующие заболевания: —

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионерка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения «ползания мурашек», обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота — 6-7 раз в день, количество — 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница — частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ — инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет — кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост — 158 см, вес — 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха — нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Степень развития подкожно-жирового слоя — чрезмерная. Распределена не равномерно — в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу ‘барабанных палочек’ не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения — не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания — смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания — 20 в мин. Глубина дыхания — умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким — ясный легочный звук.

Источники:

http://mirznanii.com/a/146922/istoriya-bolezni-terapiya-ibs-postinfarktnyy-kardioskleroz

http://studentmedic.ru/history.php?view=95

http://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0a65635a2ac79a5c43b89421206c27_0.html

starlab-mdc.ru

История болезни ибс кардиосклероз — Медико-диагностический Центр Starlab

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Дата поступления:21 апреля 1998 года, 2130

Порядок поступления:экстренный (по Скорой помощи)

Диагноз направления:ИБС, прогрессирующая стенокардия

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца (замирания), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада скорой помощи и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, кинжальные боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по скорой помощи из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом инфаркт миокарда. Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.

Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.

В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремис�

История болезни
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезньII.

Осложнения: —

Сопутствующие заболевания: —

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) (стр. 1 из 4)

Социальный статус: пенсионер

Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 21 30

Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.

Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.

В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.

Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.

20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.

Курил 48 лет, бросил в 1992 году.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.

Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

Видимые слизистые оболочки

Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см , слева — 5.5. см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .

Сердечно-сосудистая система

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно.

Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Источники:

http://www.studsell.com/view/57761

http://studentmedic.ru/history.php?view=95

http://mirznanii.com/a/146922/istoriya-bolezni-terapiya-ibs-postinfarktnyy-kardioskleroz

starlab-mdc.ru

История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) (стр. 3 из 4)

Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня холестерина).

Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка.

Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.

Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки, подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.

Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличии хронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечную патологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено.

Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.

Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом.

Таким образом, окончательный диагноз:

Основной:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Фоновый:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующий:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна

у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечной патологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни, примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.

При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек: повышение цифр креатинина и мочевины в крови, признаки хронического поражения почек на УЗИ, в клинике имеется обострение мочекаменной болезни, проявляющееся болями в пояснице. Но анализы мочи (общий, по Нечипоренко) в момент обострения взяты не были. Нет также результатов внутривенной урографии.

Для окончательной дифференциальной диагностики этих состояний необходимо получение и оценка вышеперечисленных дополнительных методов исследования.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3.Медикаментозная терапия.

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует b-адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.

Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40 мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.

Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной x 66 лет поступил в 1 терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы 21 апреля 1998 года со следующими жалобами: боли за грудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие после минимальной физической нагрузки, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой, не купирующиеся нитроглицерином. Кроме того, больного беспокоили перебои в работе сердца, головная боль после приема нитроглицерина и одышка с затруднением вдоха при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в январе 1997 года больной перенес инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принимал капотен, анаприлин, для купирования приступов нитроглицерином не пользовался. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с осени 1997 года. 18 апреля приступы стали очень частыми (до 10-15 в сутки) и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. Состояние ухудшалось, нитроглицерин перестал оказывать действие и 21 апреля больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в 3 городскую больницу.

В анамнезе имеется указание на перенесенный 20 лет назад приступ почечной колики, после которого был поставлен диагноз мочекаменной болезни. Кроме того, в стационаре больной предъявил жалобы на интенсивные боли в поясничной области. У больного в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 160-180/110-100 мм рт ст.

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:

Основной:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

mirznanii.com

История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) (стр. 2 из 4)

При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Симптомы желчного пузыря отрицательны .

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.

Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 10х10х8 см.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца, его «замирания».

Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признаками стенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиации болей.

За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычной физической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степень нагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.

Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии напряжения.

В анамнезе у больного имеется перенесенный в январе 1997 года инфаркт миокарда.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больного во время приступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий, которые могут сопровождать приступы стенокардии.

Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.

Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии. Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие накануне интенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиацией в левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назад приступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон, больше слева.

Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, и с тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможно предположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное и инструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больного болей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить и повышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечная гипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести ряд дополнительных исследований.

Таким образом, предварительный диагноз:

Основной:

Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?), недостаточность кровообращения 1 стадии.

Фоновое заболевание:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующее заболевание:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения). Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.

2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии левого желудочка.

3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).

4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.

5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).

6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно-лоханочной системы.

7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод не даст результата.

8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.

9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, b-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).

10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ. 21.04. 2240.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.

R-R 0.78 с PQ 0.15 с

QRS 0.08 с P 0.10 с

Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V1-V2). Позиция сердца горизонтальная.

Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в V5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.

Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q, зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.

Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ. 22.04.

Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.

R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с

QRS 0.08 с Р 0.10 с

Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.

ЭКГ. 24.04.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.

R-R 0.91 с

P 0.10 с

PQ 0.17 с

QRS 0.10 с

По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент ST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.

Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузки нет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST на изолинии.

УЗИ сердца. 26.04.

Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация и рубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.

Рентгенограмма органов грудной клетки. 21.04.

Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни легких структурны, в них – крупные кальцинаты.

Конфигурация сердца сохранена, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.

Исследование глазного дна. 22.04.

Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

Общий анализ мочи. 22.04.

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1023

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Эпителий плоский: 3-4-5 в поле зрения

Лейкоциты: 2-3-4 в поле зрения

Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин – до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).

Общий анализ крови. 22.04.

Заключение:

Патологии не найдено.

Биохимический анализ крови.

Заключение:

21.04.: патологии не обнаружено.

22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)

повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)

повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)

повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).

24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.

mirznanii.com

История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) (стр. 4 из 4)

Фоновый:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующее заболевание:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

Назначено лечение гепарином, аспирином (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия), b-блокатор анаприлин, антагонисты кальция верапамил и коринфар.

После 2 недель терапии состояние больного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (3-4 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет.

Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведение дополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.

Необходимо провести курс лечения мочекаменной болезни, либо решить вопрос об оперативном вмешательстве.

После выписки рекомендуется продолжать лечение комбинацией антиангинальных препаратов (их количество будет определено в зависимости от достигнутого функционального класса стабильной стенокардии.

Кроме того, больному необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессирования атеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином).

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

27 апреля, понедельник.

Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили его накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты, средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этих приступов возник ночью.

В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице, резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и в левое плечо. Со слов больного, при перенесенной им 20 лет назад приступе почечной колики боли в пояснице были такими же, но меньшей интенсивности.

Объективно:

Пульс 68 уд/мин

ЧДД 18 в мин

АД 130/80 мм рт ст

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей.

Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

28 апреля, вторник.

Жалобы на боли в пояснице сохраняются, поздно вечером эти боли резко усилились, больной не спал до 2 часов ночи. Никаких препаратов для купирования боли назначено не было. Болезненности мочеиспускания, изменения количества и цвета мочи больной не отмечает.

Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было.

Объективно:

Пульс 72 уд/мин

ЧДД 20 в мин

АД 140/90 мм рт ст

Объективный статус прежний.

Больному назначено УЗИ органов брюшной полости.

30 апреля, четверг.

За прошедшие 2 суток у больного было отмечено 3 приступа загрудинной боли слабой интенсивности продолжительностью до 5 минут. Один из приступов больной купировал нитроглицерином, эффект достигнут через 3 минуты от одной таблетки.

Жалобы на приступообразные боли в пояснице сохраняются, расстройств мочеиспускания со слов больного нет.

Объективно:

Пульс 64уд/мин

ЧДД 18 в мин

АД 140/95 мм рт ст

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. При глубокой пальпации латеральных отделов кишечника больной отмечает усиление боле й в пояснице. Почки пропальпировать не удалось, но пальпация их болезненна. Симптом поколачивания сохраняется положительным с обеих сторон.

Результаты УЗИ органов брюшной полости (заключение):

Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Нефроптоз 1 степени слева. Признаки хронического поражения почек. В нижней чашечке правой почки конкремент до 10 мм, в нижней чашечке правой почки – подозрительное на конкремент образование до 7 мм.

4 мая, понедельник.

За прошедшие 3 дня у больного было несколько приступов стенокардии, интенсивность их была средней, продолжительность не более 3-4 минут. Для купирования приступа нитроглицерин больной не применял. 3 мая во второй половине дня был более интенсивный и продолжительный приступ (до 10 минут), больной купировал его 1 таблеткой нитроглицерина, эффект наступил сразу. Кроме того, больной отмечает уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке (он может выполнять те действия, которые раньше вызвали бы приступ боли).

Больного по-прежнему беспокоят частые приступы боли в пояснице. Никаких лекарственных препаратов или процедур ему не назначается.

Объективно:

Пульс 66 уд/мин

ЧДД 16 в мин

АД 140/90 мм рт ст

Объективный статус без изменений.

6 мая, среда.

Больной предъявляет жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании, ухудшение общего состояния.

Со слов больного, накануне в палате целый день было открыто окно.

Приступов стенокардии за прошедшие 2 суток не было.

Боли в пояснице сохраняются, приступы возникают с прежней частотой и интенсивностью.

Объективно:

Пульс 72 уд/мин

ЧДД 18 в мин

АД 120/80 мм рт ст

Температура тела 37.4°С.

Носовое дыхание затруднено, голос имеет гнусавый оттенок. Из носа – обильное слизисто-гнойное отделяемое. Зев гиперемирован, миндалины выступают за края небных дужек, глотание болезненно. Периодически возникает сухой непродуктивный кашель. Дыхание в легких везикулярное, в верхних отделах спереди прослушиваются единичные сухие хрипы. Сердце и органы брюшной полости без изменений. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

Дополнительно к лечению назначен бисептол-480 по 1 таблетке 4 раза в день.

Кроме того, больной самостоятельно принимает настои трав: ромашки, подорожника, мать-и-мачехи.

8 мая, пятница.

За прошедшее время у больного было 2 приступа стенокардии, один из них – ночью. Приступы длились не более 5 минут, интенсивность их была средней, нитроглицерин больной не применял. Жалоб на одышку при физической нагрузке больной не предъявляет.

7 мая во второй половине дня боли в пояснице усилились и больной самостоятельно принял таблетку но-шпы, после которой боли уменьшились.

По-прежнему больного беспокоят боли в горле, насморк, но кашель стал влажным, заложенность носа исчезла.

Объективно:

Пульс 64 уд/мин

ЧДД 18 в мин

АД 130/90 мм рт ст

Отделяемое из носа и гиперемия задней стенки глотки сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей. Пальпация верхних и средних мочеточниковых точек слегка болезненна. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Изменений в моче со слов больного нет, анализы мочи не проводились.

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних

болезней №2.

Зав. кафедрой: профессор

Волкова Л.И.

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 1324 гр.

лечебного факультета СГМУ

Голованова А.А.

Проверил: доцент кафедры

Животягина Н.А.

ТОМСК-1998

mirznanii.com

 

История болезни постинфарктный кардиосклероз


История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) (стр. 1 из 4)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Пол: мужской

Возраст: 66 лет

Социальный статус: пенсионер

Домашний адрес:

Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 2130

Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия

Клинический диагноз:

основное заболевание

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

фоновая патология

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

сопутствующие заболевания

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.

В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.

Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.

20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.

Курил 48 лет, бросил в 1992 году.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.

Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост : 168 см

Вес : 70 кг

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение: активное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

Видимые слизистые оболочки

Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно.

Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 140/100 мм рт ст.

Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу - 9 секунд.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правой подреберной области.

Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .

mirznanii.com

CBRR4116 (История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)) » СтудИзба

Текст из документа "CBRR4116"

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Пол: мужской

Возраст: 66 лет

Социальный статус: пенсионер

Домашний адрес:

Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 2130

Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия

Клинический диагноз:

основное заболевание

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

фоновая патология

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

сопутствующие заболевания

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.

В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.

Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.

20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.

Курил 48 лет, бросил в 1992 году.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.

Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост : 168 см

Вес : 70 кг

Общее состояние : удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение: активное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

Видимые слизистые оболочки

Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно.

Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

слева

сверху

справа

относительной

на 1 см кнаружи от срединноключичной линии слева

3 межреберье слева

на 1 см кнаружи от правого края грудины

абсолютной

4 межреберье слева

по левому краю грудины

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 140/100 мм рт ст.

Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу - 9 секунд.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правой подреберной области.

Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .

При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Симптомы желчного пузыря отрицательны .

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.

Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 10х10х8 см.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца, его «замирания».

Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признаками стенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиации болей.

За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычной физической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степень нагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.

Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии напряжения.

В анамнезе у больного имеется перенесенный в январе 1997 года инфаркт миокарда.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больного во время приступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий, которые могут сопровождать приступы стенокардии.

studizba.com

Постинфарктный кардиосклероз история болезни

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезньII.

Осложнения: —

Сопутствующие заболевания: —

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 30.09.2013

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический

Кафедра факультетской терапии

Курганский Николай Леонидович

Общие сведения о больном

Место работы, должность: пенсионер

Дата и время поступления в стационар:

Больная предъявляет жалобы на постоянные головные боли, преимущественно в области затылка; шум в ушах, мельканье «мушек» перед глазами, головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой; отмечает повышенную чувствительную реакцию на запахи, жалобы на одышку с затруднением вдоха при подъёме по лестнице на 2-ой этаж, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больная наблюдает прогрессивное снижение остроты слуха. Периодически возникают перебои в работе сердца и интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина.

Считает себя больной в течение 33 лет, повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы. Ухудшение самочувствия началось на фоне перенесенного инфаркта (в 1971 г.) После перенесенного инфаркта заметила частое повышение АД. Максимальные цифры АД 180/80 мм рт. ст. В последующем перенесла еще 3 инфаркта (1976г, 1990г, 2005 г). С тех пор придерживается гипотензивной терапии — постоянный прием препаратов: Конкор, ТромбоАСС. На фоне терапии АД снижалось. Восемь лет назад больная стала жаловаться на давящие, сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку иногда в левую лопатку возникающие при физической нагрузке, или эмоциональном стрессе. По назначению врача стала принимать нитроглицерин при появлении болей.

22 апреля 2013 года, вечером, после поездки на дачу, и на фоне нервно-мышечного перенапряжения пациентка заметила ухудшение состояния (появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, почувствовала общую слабость, головокружение, появилась тошнота). Затем появилось чувство перебоев в работе сердца и ощущение сердцебиения. Попросила сына померить давление, АД = 180/ 90, при нормальном 110/70. Особое значение данным симптомам пациентка не придала, и скорую помощь вызывать не стала, выпила Нитроглицерин и легла спать. Проснулась на утро с сильной головной болью и тошнотой, сын померил давление = 170/90 и вызвал участкового терапевта. Пациентка стала волноваться, нервничать. Терапевтом больная была отправлена в 46 больницу им. Святой Евгении. В больнице у пациентки был приступ стенокардии и резкий подъема АД до 180/100 мм рт. ст.

Пенсионер, инвалид II группа, житель блокадного Ленинграда.

Живет в отдельной двухкомнатной благоустроенной квартире, с сыном. Условия проживания удовлетворительные, имеет все удобства.Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

В детском возрасте: Корь, Ветряная оспа, ОРЗ.

ОИМв 1971, 1976, 1990, 2005 г. ОИМК-отрицает.

ГБ длительное время. Остеопороз, ДУТЗ, МКБ, киста левой почки, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит.

Холецистэктомия в 1998г.

Малярию, вирусный гепатит, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания,

Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.

За последние 12 месяцев за пределы СПб и Лен.области не выезжала.

Стул за последний месяц оформленный, желтовато-коричневого цвета, без патологических примесей, не регулярный — 1 раз в три дня.

Осмотр стоматолога — не было.

Гемотрансфузии — не было.

Аллергия на лекарственные препараты

(Контрикал, Диклофенак — коллапс;

Целебрекс, Луцетам- отёк Квинке).

Р-1, А-3, В-0. Беременность в 28 лет.

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза наступила с 41 года.

Курение и употребление алкоголя отрицает.

Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.

Заключение: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (мать и сестра страдали гипертонической болезнью; мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.), постоянные стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 75лет, наличие в анамнезе болезней сердца и суставов, гипертоническая болезнь длительно время.

Опрос по системам и органам

Центральная нервная система: работоспособность снижена.Сон полноценен. 7 ч в сутки. Головные боли, шум в ушах, головокружения, мельканье «мушек» перед глазами. Галлюцинаций нет.

Сердечно-сосудистая система: интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, иногда давящего и сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иррадиирущие в левую руку/ левую лопатку, снимаются нитроглицерином. Одышка с затруднением вдоха при подъеме по лестнице на 2-ой этаж. Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при физической нагрузке.Отёков нет.

Дыхательная система: болей в грудной клетке, приступов удушья нет.

Пищеварительная система: Аппетит в норме. Болей в животе нет. Стул не постоянный, один раз в три дня. Периодически возникает тошнота, боли в эпигастрии.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание безболезненно, 5 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Цвет в норме. Болей в пояснице, отёков лица нет.

Опорно-двигательная система: Периодически, при физических нагрузках возникает ноющая, ломящая боль в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах, усиливающаяся при ходьбе.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациента в постели — активное, в контакт вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, рост — 174 см, вес — 70 кг, ИМТ = 23,1кг/см 2 (в №), конституционный тип — нормостенический (эпигастральный угол =90 o ).Общая окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Кожные покровы бледно-розовые. Сыпь, расчесы, отсутствуют. Рубцов нет.

Кожа эластичная, тургор сохранен. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Язык густо обложен белым налётом. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, умеренно. Варикозно расширенные вены н/к.

Лимфатические узлы поднижнечелюстные, затылочные, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофий, гипертрофий, парезов и параличей не обнаружено.

Костная и суставная система развита удовлетворительно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет.Суставы не увеличены, небольшое ограничение пассивных и активных движений в коленных, тазобедренных суставах, болезненности при движениях, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлы в ней не определяются.

Зрачки реагируют на свет симметрично. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) сохранен, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пульс на лучевой артерии: симметричный с частотой 66 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения и напряжения; средней величины; неизменённой формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление стоя- 130/70 мм.рт.ст. Лежа- 110/60 мм. рт.ст. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в IVмежреберье у правого края грудины

Левая — в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя — III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины в IVмежреберье.

Левая — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент

II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

При аускультации сердца:Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Первый тон ослаблен на верхушке, не изменён, не расщеплён. Второй тон — акцент над аортой. Систолический шум, максимум во IIмежреберье справа.

Заключение: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое смещение- расширение границ относительно тупости сердца влево на 1см. При аускультации приглушение тонов сердца,ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

Все это говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Голос обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Лопатки прилегают плотно. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. ЧД 14 в минуту, дыхание ритмичное. Голосовое дрожание не изменено.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легочных полей определяется одинаковый ясный легочный звук.

Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 19 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы: история болезни на тему Стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Смотрите также

     
     
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву А Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Б Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву В
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Г Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Д Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Е
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ж Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву З Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву И
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву К Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Л Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву М
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Н Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву О Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву П
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Р Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву С Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Т
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву У Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ф
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ц Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ч Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ш
Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Э Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Ю Лекарственные растения для лечения заболеваний на букву Я
 
Карта сайта, XML.